Гонартроз

14 Мая в 12:50 5517 0


Гонартроз является частым патологическим процессом опорно-двигательной системы, поражая от 8 % до 20 % жителей. У женщин деформирующий артроз коленного сустава развивается в два раза чаще, чем у мужчин.

Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в коленном суставе после физической нагрузки, ходьбы, при спуске по лестнице, вставании со стула, усиливающиеся в сырую и холодную погоду. В дальнейшем болевой синдром нарастает, периодически развиваются синовиты. При движении в суставе определяется хруст. Болезненна пальпация в проекции суставной щели, при смещении надколенника. Прогрессивно уменьшается амплитуда движений и нарастает деформация нижней конечности. Сокращается дистанция ходьбы, появляется необходимость в дополнительной опоре на трость. На поздней стадии заболевания характерны сгибательно-разгибательная контрактура, нестабильность коленного сустава и варусная или вальгусная деформация нижней конечности.

Рентгенологические признаки: неравномерное сужение суставной щели (как правило, дегенеративно-дистрофический процесс начинает развиваться изолировано во внутреннем или наружном отделе сустава, распространяясь затем на весь сустав), склерозирование субхондральной кости, краевые остеофиты, кистозное перерождение и деформация эпифизов бедренной и большеберцовой костей.

На I стадии при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей при ходьбе, особенно при спуске и подъеме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены.

При II стадии на рентгенограмме сужение суставной щели в 2—3 раза превышает норму (контралатеральный сустав), субхондральный склероз более выражен, по краям суставной щели и (или) в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания. Клинически — умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота.

При III стадии клиническая картина характеризуется стойкими сгибатель-но-разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

Раннее неоперативное лечение позволяет ликвидировать воспалительно-болевой синдром и замедлить развитие дегенеративных изменений в суставе. Однако только постоянные лечебно-профилактические мероприятия могут сохранить рабочую функцию сустава, а следовательно, и активную жизнь больным.

Принципы неоперативного лечения гонартроза изложены в разделе, посвященном деформирующему артрозу.

Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, направленная на восстановление функции четырехглавой мышцы бедра и сохранение оптимальной амплитуды движений в коленном суставе. Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно как с помощью методиста, так и самостоятельно в домашних условиях.

Упражнения необходимо выполнять в положении разгрузки коленного сустава — сидя и лежа. Основные типы упражнений:

1) изометрические — (без движения в коленном суставе), например подъем и удержание на весу прямой ноги, разогнутой в коленном суставе, со стопой в положении наружной ротации, в том числе с сопротивлением (мешочек с песком на голеностопном суставе);

2) изотонические — сгибание и разгибание в коленном суставе свободно свисающей голени, в том числе с сопротивлением, имитация езды на велосипеде поднятыми вверх ногами, занятия на велотренажере;

3) упражнения, направленные на растяжение мышц нижней конечности, преимущественно сгибателей голени (укладки с грузами).

Показаны и общеукрепляющие (аэробические) упражнения (занятия в бассейне, дозированная ходьба), интенсивность которых определяется увеличением частоты сердечных сокращений на 60—80 % от состояния покоя. Упражнения для мышц больной ноги чередуют с упражнениями для мышц здоровой ноги и верхних конечностей, дыхательной гимнастикой.

Целесообразно выполнение самомассажа мышц бедра и голени в домашних условиях до 2—3 раз в день после обучения у методиста поликлиники. Полезно применение вибромассажеров.

Оперативное лечение показано при неэффективности комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии деформирующего артроза коленного сустава. При деформирующем артрозе I—II стадии и нормальной оси конечности показано выполнение артроскопии коленного сустава, включающей лаваж (обильное промывание) сустава, рациональная резекция нестабильных, отслоенных фрагментов хряща и дегенеративно-измененных участков менисков, экономное удаление остеофитов, а также свободных внутрисуставных тел. Артроскопия позволяет купировать болевой синдром и улучшить функцию сустава на некоторое время, в среднем на 1—2 года, у 70—80 % больных.

При деформирующем артрозе II стадии с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава и варусной деформацией конечности показана корригирующая вальгизирующая подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости (рис. 1, б), а при преимущественном поражении наружного отдела коленного сустава и вальгусной деформации конечности — варизирующая надмыщелковая остеотомия бедренной кости. Целью остеотомии является достижение равномерного распределения механической нагрузки по всему суставу. При правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс чрезмерного субхондрального склероза и восстановление высоты суставной щели (за счет пролиферации фиброзного хряща), что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений в среднем в течение 10 лет у 80 % пациентов. Противопоказаниями к остеотомии являются вовлечение в патологический процесс соседнего отдела сустава, нестабильность коленного сустава, варусная или вальгусная деформация, превышающая 15°, ограничение разгибания более 15°, ограничение сгибания более 90°, возраст старше 60 лет. Первым этапом перед выполнением корригирующей остеотомии может быть артроскопия коленного сустава.

При дегенеративно-дистрофическом поражении преимущественно бедренно-надколенникового сочленения применяется вентрализация бугристости большеберцовой кости (рис. 1, а).

Корригирующая остеотомия

Рис. 1. Корригирующая остеотомия: а — вентрализация бугристости большеберцовой кости; б — вальгизирующая подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости

Эффективным хирургическим методом, позволяющим ликвидировать болевой синдром, восстановить опороспособность конечности и подвижность в коленном суставе, является эндопротезирование (рис. 2). Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами оперативного лечения заключаются в возможности быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также в хороших предсказуемых отдаленных результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет более 95 % через 15 лет и около 90 % через 20 лет после операции. Конструктивно их разделяют на тотальные, с помощью которых замещают суставные поверхности бедренно-болыпеберцового и бедренно-надколенникового сочленения (рис. 3, б), и на одномыщелковые, предназначенные для замены внутреннего или наружного отдела бедренно-большеберцового сочленения (рис. 3, а). Тотальные эндопротезы коленного сустава состоят из бедренного и большеберцового компонентов, а также эндопротеза надколенника, которые фиксируются к костям, как правило, с использованием костного цемента (полиметилметакрилата). В качестве пары трения чаще всего используется сочетание кобальтохромового стального сплава и высокомолекулярного полиэтилена.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава при гонартрозе III стадии

Рис. 2. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при гонартрозе III стадии

Эндопротезы коленного сустава

Рис. 3. Эндопротезы коленного сустава: а — одномыщелковый эндопротез внутреннего отдела коленного сустава; б — тотальный эндопротез коленного сустава

Одномыщелковое эндопротезирование показано при деформирующем артрозе II—III стадии с преимущественным поражением либо внутреннего, либо наружного отдела коленного сустава у пациентов старше 55 лет с интактным связочным аппаратом и варусными или вальгусными деформациями, не превышающими 15°.

Тотальное эндопротезирование показано при выраженных патологических изменениях во всех отделах коленного сустава с сопутствующим стойким болевым синдромом, угловыми деформациями, сгибательными и (или) разгиба-тельными контрактурами, вызывающими нарушение статико-динамической функции и не поддающимися консервативному лечению, преимущественно у пациентов старше 60 лет.

Абсолютными противопоказаниями к эндопротезированию являются острый инфекционный процесс любой локализации; тромбофлебит в стадии обострения; отсутствие активного разгибания в коленном суставе вследствие несостоятельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции мышц. К относительным противопоказаниям относят остеомиелит мыщелков бедренной или большеберцовой костей, а также гнойный артрит в анамнезе (рекомендуется оперировать больных не ранее чем через 12 мес. После купирования воспаления, проведя перед этим специальное обследование и подготовку), очаги хронической инфекции, трофические язвы голени, грубые, обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью в области коленного сустава, первичный артродез коленного сустава в функционально выгодном положении, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, психические заболевания.

После эндопротезирования коленного сустава обязательна антибиотикопрофилактика, а также нефармакологическая (ранняя мобилизация пациента, возвышенное положение нижних конечностей при нахождении в постели, ношение эластических чулок или эластическое бинтование обеих нижних конечностей от кончиков пальцев до верхней трети бедра) и медикаментозная (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение 7— 10 дней, затем за 2 дня до его отмены переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин) в течение 7 дней) профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Со вторых суток после операции возможна ходьба с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность, с постепенным увеличением ее до полной в течение 2 недель и дальнейшим использованием трости в течение еще 4—6 недель. Занятия лечебной физкультурой начинают на 1—2-е сутки после операции. После снятия швов на 12—14-е сутки, программа реабилитации направлена на укрепление ослабленных групп мышц бедра и голени, достижение полной амплитуды движений в коленном суставе, восстановление привычных двигательных стереотипов и тренировку выносливости. На этом этапе кроме лечебной гимнастики могут использоваться и другие средства функциональной терапии: электромиостимуляция, гидрокинезотерапия, механотерапия, сухой и подводный массаж.

Динамическое амбулаторное наблюдение за пациентами и контрольная рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях осуществляются через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно в течение первых 5 лет и далее 1 раз в 5 лет.

Рентгенологические признаки нестабильности («расшатывания») компонентов эндопротеза, т. е. нарушения прочности их фиксации к бедренной, большеберцовой костям и надколеннику:

  • прогрессирование размера и протяженности рентгенопрозрачных линейных участков костной ткани на границе имплантат/кость;
  • появление зон остеолиза;
  • изменение положения компонентов, включая их миграцию;
  • переломы цементной мантии;
  • компенсаторная реакция костной ткани (склерозирование) около вершины ножки компонента.

Износ полиэтилена большеберцового вкладыша можно выявить при рентгенографии коленного сустава в прямой проекции с нагрузкой — по ассиметричному сужению суставной щели бедренно-надколенникового сочленения, а надколенникового компонента — в боковой проекции по уменьшению промежутка между пателлярным и бедренным компонентом в сравнении с предыдущими наблюдениями. Признаки износа полиэтилена как правило сочетаются с наличием зон остеолиза вблизи компонентов эндопротеза.

В разные сроки после эндопротезирования у пациентов могут развиться боли, сопровождающиеся нарушением функции коленного сустава. Выявление причин этого состояния надо начинать с тщательного сбора анамнеза и внимательного клинического осмотра пациента. Дополнительную информацию можно получить при лабораторном и рентгенологическом обследовании. И только после установки правильного диагноза следует обоснованно применять соответствующие методы консервативного или хирургического лечения. В настоящее время частота ревизионных хирургических вмешательств составляет 5-8 % от числа первичных тотальных замещений коленного сустава. Причины болевого синдрома после тотального эндопротезирования весьма разнообразны, их можно разделить на две группы: внесуставные и внутрисуставные.

Внесуставные источники боли:

1) нейрогенные:

  • дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвонончника, приводящие к стенозу спинномозгового канала или поясничной радикулопатии;
  • неврома;
  • рефлекторная симпатическая дистрофия (комплексный региональный болевой синдром 1 типа) — жгучая, выраженная боль без четкой локализации, усиливающаяся при движениях и охлаждении), припухлость околосуставных мягких тканей, изменения кожи (гиперчувствительность, цианотичность или потемнение, атрофия), тугоподвижность и в последующем стойкая контрактура сустава;

2) сосудистая патология (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, варикозная болезнь);

3) ипсилатеральный коксартроз;

4) бурсит гусиной лапки;

5) тендинит сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника;

6) усталостные переломы надколенника или большеберцовой кости;

7) околопротезные переломы бедренной и большеберцовой костей;

8) гетеротопическая оссификация четырехглавой мышцы бедра.

Внутрисуставные источники боли:

1) инфекция;

2) нестабильность (неустойчивость) коленного сустава в положении разгибания или сгибания;

3) нарушение пространственной ориентации компонентов эндопротеза:

  • во фронтальной плоскости (варусная/вальгусная установка);
  • в сагиттальной плоскости (избыточное сгибание/разгибание компонентов);
  • ротационные нарушения;

4) остеолиз и асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;

5) механический износ, перелом компонентов эндопротеза;

6) ущемление (импинджмент) мягких тканей:

  • синдром щелкающего надколенника;
  • ущемление сухожилия подколенной мышцы;
  • ущемление капсулы сустава из-за выступания компонентов эндопротеза за костные спилы;

7) рубцово-спаечный процесс в полости коленного сустава (артрофиброз);

8) нарушение нормального функционирования разгибательного аппарата коленного сустава:

  • нестабильность надколенника (подвывихи и вывихи);
  • разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника;
  • перелом надколенника;
  • боль в переднем отделе коленного сустава.

При проведении дифференциальной диагностики вероятных причин болевого синдрома после тотального эндопротезирования коленного сустава, в первую очередь, следует исключать инфекционные осложнения, частота которых составляет 0,5—2 %. Следует помнить, что хроническое течение инфекционного процесса более характерно, чем острое, и внимательно относиться к таким признакам как беспричинная постоянная боль, отек, эритема, гипертермия, наличие отделяемого из раны, заживление раны вторичным натяжением в анамнезе. Чаще инфицирование развивается на поздних сроках от одного и более года после операции вследствие гематогенного распространения микроорганизмов, поэтому независимо от времени, прошедшего после эндопротезирования, при любых простудных и воспалительных заболеваниях, сопровождаемых лихорадкой, а также стоматологических вмешательствах и других операциях, необходимо профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия.

Ранняя диагностика инфекционного осложнения крайне важна, так как она зачастую позволяет сохранить эндопротез, предотвратить необратимую потерю функции сустава и необходимость повторных многократных операций. Для инфекционного воспаления характерно острое начало болей, их преобладание в покое и ночью, в отличие асептической нестабильности эндопротеза, при которой болевой синдром развивается постепенно и превалирует при нагрузке на конечность. Объективное обследование обычно выявляет повышение температуры, отек и гиперемию коленного сустава, болезненность и ограничение движений, иногда наличие выделений. При лабораторном обследовании определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, значительное повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка. Рентгенологическое обследование может демонстрировать как нормальное, так и патологическое расположение компонентов эндопротеза с резорбцией окружающей кости; кроме этого, может отмечаться периостальная реакция и газ в мягких тканях или в полости сустава. В комплексе диагностических мероприятий дополнительную информацию можно получить при выполнении тепловизионного и радиоизотопного исследования. Обязательным является микроскопическое и микробиологическое исследование синовиальной жидкости. Если при микроскопии количество белых клеток крови превышает 2500 на мм3, а доля полиморфонуклеарных лейкоцитов составляет более 60 %, это свидетельствует о наличии инфекции (чувствительность — 98 %, специфичность — 95 %). Ложноотрицательные результаты микробиологического исследования могут быть обусловлены приемом антибактериальных препаратов, поэтому он должен быть прекращен за 2 недели до исследования. Если при первичном исследовании синовиальной жидкости получены отрицательные результаты, в то время как клинические данные свидетельствуют об инфекционном процессе, анализ должен быть повторен через 2—4 недели, во время которых запрещена терапия антибиотиками. Тем не менее в 20 % наблюдений результаты посевов являются ложноотрицательными. Высокой диагностической ценностью обладает количественная полимеразная цепная реакция, позволяющая не только выявить наличие ДНК микроорганизмов в пунктате, но и установить ее концентрацию.

Во время составления плана лечения инфекционного осложнения необходимо учитывать все составляющие процесса: общее состояние пациента, время диагностики воспаления, микрофлору, состояние мягких тканей, положение компонентов эндопротеза. Повторные пункции сустава и парентеральная антибиотикотерапия приемлемы только при диагностике воспаления в течение первых 48 ч и высокой чувствительности микрофлоры к назначенному антибиотику или при наличии абсолютных противопоказаний к ревизионному вмешательству. В противном случае необходима активная хирургическая тактика: если воспаление развилось остро, но прошло более 2 суток и отсутствуют рентгенологические признаки нестабильности компонентов с вовлечением в патологический процесс кости, то можно сохранить эндопротез, ограничившись артротомией, ревизией, синовэктомией и удалением всех нежизнеспособных тканей с последующим длительным дренированием полости сустава. Обязательным элементом операции является замена полиэтиленового вкладыша эндопротеза на новый. В остальных клинических ситуациях показано двухэтапное хирургическое лечение. Первый этап — тщательная санация сустава, удаление эндопротеза с остатками цемента и установка временного имплантата (цементного спейсера), насыщенного термоустойчивыми антибиотиками (гентамицин, ванкомицин или тобрамицин). Затем в течение 6-8 недель проведение парентеральной терапии антибиотиками с учетом чувствительности интраоперационно определенной микрофлоры и после купирования воспаления, подтвержденного клинически и лабораторно, — второй этап, заключающийся в реэндопротезировании коленного сустава. После первого этапа хирургического лечения рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на нижнюю конечность, после второго этапа сроки осевой разгрузки зависят от объема и вида костной пластики, а также особенностей фиксации эндопротеза и устанавливаются индивидуально.

В случае неудовлетворительных функциональных результатов реэндопротезирования и повторных гнойных воспалениях показано артродезирование коленного сустава, а при тяжелом хроническом остеомиелите костей, формирующих коленный сустав, и генерализации инфекции (сепсисе) — ампутация конечности.

Следует отметить, что ревизионное эндопротезирование коленного сустава является технически сложным и дорогостоящим видом медицинской помощи, требующим наличия специальных имплантатов, инструментария, оборудования, и поэтому, также как повторное замещение тазобедренного сустава, должно выполняться в специализированных ортопедических центрах.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия