Ультразвуковая диагностика осложнений острого аппендицита

10 Января в 1:22 1631 0


Аппендикулярный инфильтрат

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет ультразвуковое исследование. На основании ультразвуковых данных определяется внутренняя структура образования, динамика воспалительных изменений, которые претерпевает инфильтрат с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет определить лечебную тактику.

На начальных этапах формирования аппендикулярного инфильтрата, в стадии так называемого "рыхлого" инфильтрата, его ультразвуковая структура чаще всего неоднородна - эхопозитивные, неправильной формы очаги перемежаются с гипо-эхогенными участками. Это связано с акустической разнородностью органов, участвующих в образовании воспалительного конгломерата, различной степенью воспалительной инфильтрации и отека их стенок, наличием жидкостных прослоек. Границы инфильтрата, как правило, нечеткие, контуры смазаны (рисунок 10).

appen_028.png
Рисунок 10. «Рыхлый» аппендикулярный инфильтрат

Неправильной формы без четких контуров, неоднородное образование. Стрелками указаны полиморфные, средней плотности очаги перемежающиеся с гипоэхогенными зонами (газ в просвете кишок).

При вовлечении в воспалительный процесс стенок слепой и прилегающих петель подвздошной кишки их толщина увеличивается, рисунок становится слоистым, появляется характерное изображение утолщенных складок Керк-ринга. Порой в толще инфильтрата можно визуализировать разной протяженности сегменты червеобразного отростка.

"Плотный" аппендикулярный инфильтрат в ультразвуковом изображении бывает представлен овальным или округлым образованием с ровными контурами, достаточно однородной эхогенной структуры. Могут присутствовать гипо- или анэхогенные очаги малых размеров не сливающиеся между собой. По периферии инфильтрат ограничивает плотная однородная капсула (рисунок 11, 12).

appen_029.png
Рисунок 11. «Плотный» аппендикулярный инфильтрат.
Аппендикулярный инфильтрат в виде образования овальной формы, с мелкими гипоэхогеннымие очагами

appen_030.png
Рисунок 12. «Плотный» аппендикулярный инфильтрат.
Аппендикулярный инфильтрат с четкими контурами и неоднородным строением - 1; отчетливо видна плотная капсула толщиной 2 - 5 мм - 2

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата ультразвуковая картина формируется в процессе динамического наблюдения и весьма типична. Она характеризуется появлением небольших полиморфных, гипоэхогенных очагов, ультразвуковая плотность которых при динамическом наблюдении уменьшается, достигая степени анэхогенности Наблюдается процесс слияния этих очагов в более крупные, параллельно этому наблюдается процесс формирования  пиогенной  капсулы абсцесса.



Сформированнный аппендикулярный абсцесс представляет собой полостное образование округлой формы, с однородным ГИПО-, или анэхогенным содержимым и плотной, однородной капсулой от 5 до 8 мм толщиной. За абсцессом - наблюдается характерный для полостных образований эффект усиления (рисунок 13).

appen_031.png
Рисунок 13. Периаппендикулярный абсцесс:
1 - овальное полостное образование с гомогенным содержимым - полость абсцесса; 2 - толстая капсула; 3 - акустическая тень от капсулы; 4 - эффект усиления

При благоприятном течении аппендикулярного инфильтрата, когда он начинает рассасываться, при динамическом УЗИ регистрируется уменьшение размеров инфильтрата. Он как бы "тает" с периферии, постепенно теряя свою неоднородность и восстанавливая нормальную структуру участвующих в его формировании образований.

Использование данных, полученных при динамическом ультразвуковом контроле, наряду с оценкой клинической картины и данных физикального исследования позволяет правильно оценить характер течения заболевания, своевременно диагностировать абсцедирование и определить тактику лечения.

В настоящее время лечение абсцедирующего инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса может быть успешно осуществлено с помощью дренирования полость гнойника под ультразвуковым наведением. Для оптимального решения проблемы и максимальной безопасности вмешательства необходимо, чтобы ультразвуковой аппарат был укомплектован специальным пункционным датчиком, хотя при известном навыке возможно проведение пункций под контролем обычных линейных и конвексных датчиков. Для пункций используются специальные иглы с манжренами типа -  иглы Shiba.

Суть метода состоит в следующем. Под ультразвуковым контролем определяется локализация скопления гноя в инфильтрате, намечается безопасная и короткая траектория проведения пункционной иглы или троакара. Для этого выбирается точка, где абсцесс максимально близко прилежит к передней или боковой стенке живота, и отсутствует интерпозиция кишки между брюшной стенкой и капсулой абсцесса. При соблюдении этих условий производится пункция абсцесса с последующим проведением дренажа в его полость. Содержимое аспирируется, а полость промывается раствором антисептика.

Если дренирование полости абсцесса невыполнимо из-за опасности повреждения кишки, то гнойник может быть пунктирован иглой через просвет кишки. Гной аспирируется, полость промывается антисептиком. Пункции могут повторяться по мере накопления гноя, что легко выявляется при динамическом УЗИ. Наш опыт показал, что при прохождении иглы через просвет кишечника осложнений в виде возникновения каловых свищей не наблюдается.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия