Ультразвуковая диагностика деструктивных форм острого аппендицита

10 Января в 0:36 2683 0


При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита довольно часто возникает необходимость в привлечении дополнительных методов исследования. Реализовываться этот процесс должен в направлении от простых и неивазивных методов исследования к сложным и инвазивным.

Ультразвуковой метод исследования сочетает в себе высокую информативность и неинвазивность. Кроме того ультразвуковое исследование (УЗИ) не требует много времени, не сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента и врача. Ультразвуковые аппараты имеются, практически, во всех стационарах. Для проведения УЗИ червеобразного отростка могут использоваться любые современные ультразвуковые аппараты с серой шкалой, работающие в режиме реального масштаба времени, оснащенные линейными, или конвексными датчиками с частотными характеристиками от 3,5 до 5 MHz.

Больные, которым предстоит УЗИ, направленное на диагностику острого аппендицита, специальной подготовки не требуют. Исключением являются ситуации, когда возникает необходимость дифференциации "тазового аппендицита" от острых заболеваний женских внутренних половых органов, либо при необходимости визуализации терминального отдела мочеточника. В этих случаях требуется наполнение мочевого пузыря, о чем будет сказано ниже.

Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больного лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так  называемая  "зона интереса".

Сканирование проводится в различных направлениях, обеспечивающих детальную визуализацию структур, дающую максимально возможную информацию о предмете исследования.

При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся  медиальнее подвздошно-поясничной мышцы  (рисунок 1).

При затруднении идентификации подвздошных сосудов (один из них может быть принят за червеобразный отросток), следует сравнить увиденную картину с подвздошными сосудами контрлатеральной стороны или, если есть такая возможность, проводится исследование в допплеровском режиме.

Слепая и восходящая ободочная кишка определяются по сигналам, отраженным от газа, находящегося в просвете. По верхнему контуру газовых пузырей отчетливо виден эхогенный контур стенки кишки толщиной до 2-3 мм. Для повышения информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смешение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования (рисунок 2).

Стрелками указаны гиперэхогенные сигналы от воздушных пузырей, находящихся в слепой кишке На ограниченных участках визуализируется тонкая стенка кишки, практически примыкающая к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Петли тонкой кишки отчетливо определяются в виде постоянно меняющих конфигурацию, вследствие прохождения перистальтической волны, теней. Толщина их стенок достигает 2 мм (рисунок 3).

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ, практически, идентифицировать не удается вследствие малой толщины, наличия узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа.

Морфологические изменения при остром катаральной аппендиците не находят своего отражения в ультразвуковой картине. При остром флегмонозном или гангренозном аппендиците за счет воспалительной инфильтрации и утолщении стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете, появляется возможность его визуализации при УЗИ.

appen_020.png
Рисунок 1. Поперечный срез через медиальный отдел правой подвздошной ямки:
1 - газовый пузырь в слепой кишке, 2 - подвздошные сосуды визуализируются в виде округлых анэхогенных образований

appen_021.png
Рисунок 2. Косой срез через правую подвздошную ямку

appen_022.png
Рисунок 3. Эхограммапетель тонкой кишки:
1,2 - поперечные срезы через петли тонкой кишки, 3 - косопоперечнкй срез

Практически никогда не удается проследить изображение червеобразного отростка на всем протяжении, Приходится оценивать структуру его отдельных сегментов, визуализируемых в продольном и поперечном сечении.

В продольном сечении червеобразный отросток определяется как трубчатая структура различной ширины со слоистыми стенками. При достаточном усердии исследователя, можно обнаружить основание червеобразного отростка и верхушку в виде слепого мешка (рисунок 4, 5).

appen_023.png
Рисунок 4. Слепая кишки и червеобразный отросток при остром флегмонозном аппендиците:
1 - слепая кишка, заполненная жидким содержимым; 2 - проксимальная часть и основание червеобразного отростка



appen_024.png
Рисунок 5. Червеобразный отросток при остром флегмонозном аппендиците располагающийся среди петель тонкой кишки:
1 - сегмент червеобразного отростка (продольный срез); 2 - петли тонкой кишки

В поперечном сечении червеобразный отросток представляется округлым образованием диаметром до 1,5 см. Стенка отростка визуализируется в виде 2-3 концентрических колец различной степени эхогенности 2-3. Внутренний кольцевидный контур представляет слизистую оболочку. Средний контур, меньшей эхогеннос-ти .Соответствует подслизистоой и мышечной оболочкам, а наружный контур - серозной оболочке стенки отростка (рисунок 6).

appen_025.png
Рисунок 6.  Поперечное сечение червеобразного отростка при остром флегмонозном аппендиците. Гипоэхогенный просеет червеобразного отростка диаметром В мм. Слоистая стенка отростка толщиной 5 мм

Толщина и эхогенность стенки червеобразного отростка на различных участках неравномерна, что связано со степенью выраженности отека и инфильтрации. Внутренний слой на некоторых участках может отчетливо истончаться, либо теряться полностью, что является объективным ультразвуковым проявлением некроза слизистой оболочки. Наружный ободок - серозная оболочка - обычно более эхогенен, чем подлежащие слои, он - самый тонкий из них, не визуализируется на брыжеечном крае отростка, а также на участках, где червеобразный отросток соприкасается с окружающими органами, либо рыхло спаян с ними (в случаях, когда эхогенность указанных структур равнозначна).

Гипоэхогенные очаги, визуализируемые в утолщенной стенке отростка и распространяющиеся на все ее слои, либо разрыв в изображении стенки свидетельствуют о ее перфорации (рисунок 7).

appen_026.png
Рисунок 7. Сканограмма червеобразного отростка при остром флегмонозно-извенном перфоративном аппендиците:
1 - сегмент червеобразного отростка с истончающейся стенкой и дефектом в ней; 2 - микропериаппендикулярный абсцесс

Просвет червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппендицита может достигать 10 - 15 мм в диаметре. Если в просвете отростка имеется жидкость (гной), то акустически он равномерно гипоэхогенен. При наличии в просвете пузырьков газа, копролитов, сгустков крови на фоне гипоэхогенной центральной части отростка появляются гиперэхогенные сигналы различной формы, размеров и выраженности, сопровождаемые характерными акустическими проявлениями. Копролиты дают дистальную акустическую тень. Пузырьки газа - эффект реверберации.

По нашим данным, при наличии патологических изменений червеобразного отростка, УЗИ позволяет его визуализировать в 80 % случаев.

Достаточно высокая информативность УЗИ при диагностике острого аппенди цита позволяет с успехом использовать этот метод при проведении дифференциальной диагностики, причем не только методом исключения заболевания других органов, но и выявления деструктивного изменения червеобразного отростка.

Больной С 42 лет доставлен в стационар в 23 часа через 12 часов от начала заболевания, когда появились интенсивные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правую поясничную область. При поступлении, исходя из клинических и лабораторных данных, диагноз дифференцировался между острым аппендицитом и правосторонним острым пиелонефритом. Произведена экстренная лапароскопия, во время которой осмотреть червеобразный отросток не удалось, косвенные признаки острого аппендицита отсутствовали. За больным проводилось динамическое наблюдение в течение ночи. Утром клиническая картина оставалась сомнительной. При УЗИ патологии почек не обнаружено; на уровне крыла правой подвздошной кости, сзади и несколько латеральнее от восходящей ободочной кишки обнаружен червеобразный отросток диаметром 13 мм, отек прилежащей паракольной клетчатки (рисунок 8).

appen_027.png
Рисунок 8. Острый флегмонозный аппендицит. Червеобразный отросток располагается ретроцекально, выше правой подвздошной ямки

Больной экстренно оперирован косым переменным доступом в верхней части правой подвздошной области   Выпота в брюшной полости не обнаружено. Слепая кишка располагается выше подвздошной ямки, червеобразный отросток в брюшной полости не обнаружен. Вскрыт задний листок брюшины по латеральному контуру слепой кишки. Обнаружен расположенный ретроцекально и ретроперитонеально червеобразный отросток диаметром 12-15мм. резко гиперемированный и инфильтрированный Диагностирована эмпиема червеобразного отростка. Произведена аппендэктомия. Выздоровление. Морфологическое исследование препарата: червеобразный отросток длиной 7 см, в просвете гнойное содержимое, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого и  мышечного слоев.   Эмпиема червеобразного отростка.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия