Технические и тактические аспекты лапароскопии при диагностике острого аппендицита

10 Января в 12:20 875 0


Диагностическая лапароскопия является незаменимым методом при возникновении диагностических затруднений у пациентов с подозрением на острый аппендицит. В тех случаях, когда все неинвазивные методы обследования выполнены, а сомнения в правильности диагноза остаются, необходимо осуществление лапароскопии. Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики.

Для проведения диагностической лапароскопии по поводу острого аппендицита предпочтительнее использовать лапароскоп с 30° оптикой, что позволяет «заглядывать из-за угла» (рисунок 18).

appen_036.png
Рисунок 18. Осмотр отростка, расположенного за слепой кишкой:
а) лапароскопом с 30° оптикой, б) лапароскоп с прямой оптикой

Возможно применение лапароскопа и с 0° (прямой) оптикой Достаточно часто для выведения отростка в поле зрения требуется смещение кишечных петель или большого сальника, для чего может потребоваться введение дополнительных манипуляторов. Как правило, бывает достаточно одного троакара, значительно реже - двух. Для диагностической лапароскопии оптимальным вариантом является использование лапароскопического инструментария малых (2 мм) диаметров.

Перед тем как произвести пункцию брюшной полости в обязательном порядке необходимо тщательно осмотреть брюшную стенку с целью выявления послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, оценить состояние кожи живота. При наличии послеоперационных рубцов значительно повышается риск повреждения органов живота при введении первого гроакара, поэтому пункция должна производиться не в типичном месте, а на максимально возможном удалении от послеоперационного рубца или с применением специального способа (Hassen), использовать специальные троакары, например -Visiport, позволяющий визуально контролировать прохождение троакара через ткани брюшной стенки. При пупочной грыже, особенно если она невправимая, также требуется вводить первый троакар в стороне от пупочного кольца, дабы не повредить органов, располагающихся  в грыжевом мешке.

Помимо осмотра брюшной стенки перед исследованием необходимо произвести пальпацию и перкуссию живота для определения увеличения паренхиматозных органов, матки перерастянутого мочевого пузыря, больших опухолей или воспалительных инфильтратов. Отсутствие этой информации может привести к ранению органов при введении иглы Veress или первого троакара.

Исследование может производиться под местным или общим обезболиванием. Предпочтение должно отдаваться общему обезболиванию, что позволяет получить исчерпывающую информацию с применением дополнительных манипуляционных инструментов, а при необходимости - осуществить хирургическое  вмешательство лапароскопическим способом.

Лапароскоп вводится по нижнему контуру пупка. Расположение портов для манипуляторов определяется индивидуально и зависит оттого, в какой области предстоит работать. Как правило, если требуется использование манипуляторов, порты располагают в левой подвздошной, правой мезогастральной областях, правом подреберье  (рисунок 19).

appen_037.png
Рисунок 19. Лапароскоп вводится в брюшную полость по нижнему контуру пупка. Осмотр внутренних органов производится по часовой стрелке. При необходимости (для инструментальной пальпации, смещения органов, разделения рыхлых спаек), вводится один, реже два порта, через которые вводятся необходимые инструменты

После введения лапароскопа производится предварительный панорамный осмотр брюшной полости по периметру справа налево. В случае обнаружения сопутствующей патологии каких-либо органов, производится их тщательный осмотр. Оценивается состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее внешний вид (цвет, прозрачность, примесь фибрина, желчи, крови, фрагментов пищи и т.д.) и распространение. Осматриваются печень и передняя стенка желудка, доступные осмотру петли кишечника, большой сальник.



В процессе предварительного осмотра должны быть исключены возможные специфические осложнения исследования, связанные с повреждением органов при введении иглы Veressa и первого троакара, наложением пневмоперитонеума, Для этого прицельно осматриваются органы, прилежащие к месту введения иглы и первого троакара. Наиболее опасно повреждение кишки, фиксированной к передней брюшной стенке спайками (рисунок 20).

appen_038.png
Рисунок 20. При введении первого троакара, через порт которого в последующем проводится лапароскоп, может произойти сквозное ранение кишки. Если эта петля фиксирована спайками к передней брюшной стенке, то она оказывается вне поля зрения и повреждение можно обнаружить только за счет загрязнения оптики телескопа кровью или кишечным содержимым

Далее приступают к осмотру червеобразного отростка. Лишь в трети случаев он бывает полностью доступен осмотру без применения дополнительных приемов, атипичное расположение червеобразного отростка (в малом тазу, ретроцекальное  подпеченочное) встречается в 15% (рисунок 21).

appen_039.png
Рисунок 21. Лапароскопическая картина типично расположенного в брюшной полости червеобразного отростка:
1 - слепая кишка, 2 - червеобразный отросток, 3 - маточная труба, 4 - яичник, 5 - петли тонкой кишки

В большинстве случаев отросток бывает частично прикрыт большим сальником или петлями подвздошной кишки. Для его осмотра начинать надо с манипуляций операционным столом, максимально отклоняя его в различные стороны, что позволяет добиться некоторого смещения органов. Если применение этих манипуляций не позволяет осмотреть отросток, то следует ввести дополнительный инструмент и, смещая слепую кишку или прикрывающие ее органы, отыскать отросток (рисунок 22).

appen_040.png
Рисунок 22. После смещения зажимом большого сальника и купола слепой кишки, становится доступен червеобразный отросток, располагающийся ретроцекально

Для работы через дополнительный порт, как правило, используется атравматический зажим. Диагноз острого аппендицита может быть установлен или отвергнут только при условии осмотра червеобразного отростка на всем протяжении. Если удается осмотреть лишь часть органа, при этом обнаруживаются бесспорные признаки острого воспаления, этого бывает достаточно для определения тактики лечения и на этом осмотр может быть прекращен. Однако если осмотренная часть отростка не изменена, то на основании такой информации отвергать диагноз острого аппендицита недопустимо. Необходимо использовать все возможности для осмотра червеобразного отростка полностью.

В тех случаях, когда предполагается выполнение лапароскопической аппендэктомии, необходимо детально осмотреть отросток и его брыжеечку на всем протяжении для оценки технических возможностей выполнения лапароскопической операции, оценить возможность адекватной санации брюшной полости при наличии выпота, то есть требования к диагностике существенно возрастают.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия