Раневая инфекция при аппендиците

11 Января в 21:51 1300 0


Более 80% всех осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, составляет раневая инфекция. Основной причиной возникновения раневой инфекции является интраоперационное инфицирование тканей раны. Подтверждением этого является идентичность микрофлоры перитонеального экссудата и раневого отделяемого в случаях нагноения ран. Экзогенное инфицирование, в том числе госпитальными штаммами, носит второстепенное значение, однако, о такой возможности развития раневой инфекции всегда необходимо  помнить.

Раневая инфекция при «открытой» аппендэктомии возникает в 2-3 раза чаще, чем при лапароскопической. Частота нагноения ран после «открытых» операций колеблется от 8% до 24%, а после лапароскопических от 2% до 9%.

При корректном учете раневых осложнений после «открытой» аппендэктомии полученные результаты удручают. В начале 90-х годов в Зеленоградском медицинском центре, объединяющем стационар на 1100 коек и 4 городских поликлиники, А.В.Воленко у 413 больных было проведено исследование осложнений заживления раны у больных, оперированных по поводу различных форм острого аппендицита, как в стационаре, так и при последующем амбулаторном лечении и наблюдении сроком более 12 месяцев.

При этом оказалось, что если в стационаре нагноения ран возникли у 13,1% больных, го в поликлинике дополнительно нагноения были еще у 23,3% больных, составив в сумме 36,4%. При подведении итогов лечения спустя год после операции оказалось, что общее количество нагноений ран (в стационаре и поликлинике) составило 37,8%, не нагноительные осложнения (инфильтраты, серомы) возникли у 26,7% оперированных больных. Лигатурные свищи были в 2,9%, послеоперационные грыжи - 0,9% случаев. Повторная госпитализация в стационар потребовалась в 3,6% случаев.

Предрасполагающими факторами раневой инфекции являются: бактериальное обсеменение тканей раны во время операции, механическая травма тканей раневого канала брюшной стенки крючками и другими инструментами (за счет технических сложностей во время операции, не оправдано малого размера хирургического доступа при «открытом» выполнении операции, грубой техники оперирования), скопление в ране крови, наличие инородных тел (дренажные трубки, тампоны), ожирение, наличие сахарного диабета, снижение клеточного и гуморального иммунитета из-за сопутствующих заболеваний.



Инфицирование тканей раны брюшной стенки во время операции происходит из-за нарушения асептики. В ряде случаев это происходит в результате технических ошибок: недостаточное отграничение тканей раны марлевыми тампонами, инфицирование  из  просвета  пересеченного отростка, удаление червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии вне порта и без контейнера.

Однако, к сожалению, в ряде случаев избежать интраоперационной контаминации, практически, не возможно, несмотря на самое тщательное соблюдение мер профилактики. Это относится к тем случаям, когда оперируются больные с перитонитом. Перитонеальный экссудат по ходу операции, пропитывая операционное белье, достигает ткани раневого канала и приводит к их бактериальному загрязнению. Известно, что критический уровень бактериального загрязнения гканей раны, при котором, практически, неизбежно развивается раневая инфекция составляет lg5 КОЕ/г. В то время как бактериальная обсемененность перитонеального экссудата может достигать значительно больших значений.

Раневая инфекция может протекать с формированием абсцесса или флегмоны, поражать поверхностные или глубокие слои брюшной стенки, распространяться на всю ее толщу.

Наименее устойчивой к воздействию микрофлоры оказывается жировая клетчатка. Причиной этого является малая васкуляризация и слабая резистентность к механическому и другим видам повреждений. Поэтому в первую очередь инфекционный процесс развивается в предбрюшинной или подкожной жировой клетчатке или одновременно в этих пространства. Апоневрозы мышц поражается вторично, а мышцы брюшной стенки вовлекаются в инфекционный процесс в последнюю очередь, лишь при наиболее тяжелых формах инфекции.

Клинические проявления раневой инфекции определяются характером микрофлоры, обусловившей ее, локализацией инфекционного очага, объемом поражения тканей, индивидуальными особенностями организма больного (реактивностью, защитными  свойствами организма).

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия