Пилефлебит при аппендиците

12 Января в 0:41 5497 0


Одним из самых редких осложнений острого деструктивного аппендицита является септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен пилефлебит. Летальность при развитии этого осложнения достигает практически 100%.

Причиной возникновения пилефлебита, как правило, является перфорация стенки червеобразного отростка по брыжеечному краю с развитием флегмоны или абсцесса брыжеечки. В последующем инфекционный процесс распространяется на v. mesenterica sup. с переходом на воротную вену, достигая ее мельчайших внутрипеченочных ветвей. Клинические проявления заболевания в таких случаях характеризуются «аппендикулярными» симптомами в начале заболевания с последующим стремительным развитием сепсиса с преобладанием   проявлений   печеночно-почечной недостаточности.

При развитии этого осложнения после аппендэктомии, спустя несколько часов, а иногда - суток, повышается температура, принимая гектический характер, появляются ознобы, боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия Вскоре удается отметить легкую желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. Лабораторные исследования крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, билирубинемию, умеренное повышение показателей трансаминаз и других печеночных ферментов. При УЗИ подтверждается увеличение печени и селезенку без наличия очаговых изменений. При допплеровском исследовании может быть обнаружено нарушение кровотока по ветвям  воротной вены.

Лечение пилефлебита представляет чрезвычайно сложную задачу, справиться с которой бывает трудно или невозможно   Мы наблюдали, к счастью, лишь один случай такого катастрофического течения острого аппендицита.

Больная 3. 28 лет доставлена в Коломенскую ЦРБ 24.04.87. с направительным диагнозом острый панкреатит? Заболела за четверо суток до поступления когда повысилась температура до 39°С. появился озноб. Болей в животе, диспептических проявлений не было. Обратилась в поликлинику к терапевту, который диагностировал грипп, выдал больничный лист. 23.04. появились боли в эпигастральной области, не сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. 24.04.87. боли сохранялись, по-прежнему локализовались в эпигастрии. Больная была направлена на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении состояние больной удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки субиктеричны. Больная правильного сложения, нормального питания. В ясном сознании. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс 84 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом, влажный. Живот правильной формы, симметрично участвует в дыхании всеми отделами.

При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, где пальпируется эластичный умеренно болезненный край печени. Перитонеальных симптомов не выявлено, симптомы Мейо-Робсона. Воскресенского отрицательны. Селезенка не пальпируется. Газы отходят, накануне был обычный стул Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча обычного цвета. При ректальном исследовании на высоте пальца патологии не обнаружено, исследование безболезненно. На перчатке следы кала обычного цвета. Температура тела 37,8°С. Лейкоциты крови 12,2х109/л. Амилаза крови 5,0 мг/л сек. Общий  билирубин  -  98,55 мкмоль/л.

Данных за острый панкреатит и какую-либо другую острую хирургическую патологию не выявлено. Осмотрена терапевтом,заподозрен вирусный гепатит, и больная направлена в инфекционное отделение. Через 2 дня. 26.04.87., переведена из инфекционного в хирургическое отделение с диагнозом: желчнокаменная болезнь; острый панкреатит При переводе жалобы на постоянные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, сухость и горечь во рту, слабость. При осмотре состояние расценено как удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки желтушной окраски Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 88 в минуту. Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обычной окраски. Моча темного цвета. Температура - 36,7°С.



Лейкоциты 18,0x109/л, билирубин 203,54 мкмоль/л, амилаза крови 6,4 мг/л сек. Дежурным хирургом выставлен диагноз желчнокаменная болезнь, острый холецистопанкреатит, механическая желтуха Начата дезинтоксикационная инфузионная и спазмолитическая терапия. Несмотря на проводимую терапию состояние больной ухудшалось, сохранялись боли в верхнем отделе живота, при этом перитонеальных симптомов не было, нарастала желтуха, появилась стойкая гипотония - АД 80/50 мм рт. ст. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии 28.04.87. больная оперирована с диагнозом желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха. Во время операции патологии со стороны желчевыводящей системы не выявлено (осмотр, пальпация, интраоперационная холангиография).

Операционная ситуация расценена как вирусный гепатит, паренхиматозная желтуха. Для лечебных целей выделена и бужирована пупочная вена, через последнюю катетеризирована воротная вена и из ее просвета получена темная густая кровь, гной, тромботические массы с неприятным гнилостным запахом. Диагностирован гнойный пилефлебит. При целенаправленной ревизии брюшной полости был обнаружен гиперемированный червеобразный отросток с резко инфильтрированными стенками, покрытыми нежными пленками фибрина. Брыжеечка отростка увеличена, напряжена, густо покрыта фибрином. Проявлений аппендикулярного инфильтрата нет. Произведена аппендэктомия, при этом вскрыт абсцесс брыжеечки. Брыжеечка удалена. Диагноз после операции. острый перфоративный аппендицит (перфорация в брыжеечку отростка). Абсцесс брыжеечки червеобразного отростка. Гнойный пилефлебит. Сепсис. Полиорганная недостаточность.

В послеоперационном периоде проводилась комбинированная антибактериальная терапия цефалоспоринами, аминогликозидами и метронидазолом; диоксидин в пупочную вену, дезинтоксикационная терапия включая плазмаферез и гемосорбцию, антикоагулянтная герапия на фоне введения дезагрегантов.

Несмотря на проводимую терапию, состояние больной оставалось тяжелым. На вторые сутки после операции, 30.04.87. возникла тромбоэмболия ветвей легочной артерии.  1.05.87.  наступила смерть.

Диагноз при направлении на паталого-анатомическое исследование:

Основной: острый перфоративный аппендицит. Перфорация в брыжеечку червеобразного отростка

Осложнения: Абсцесс брыжеечки червеобразного отростка. Гнойный пилефлебит. Множественные абсцессы печени. Сепсис. ДВС-синдром. Тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии. Печеночно-почечная недостаточность. Сердечно-легочная недостаточность.

Причина смерти: прогрессирующая сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность на фоне гнойного пилефлебита, сепсиса, развившихся вследствие острого перфоративного аппендицита (перфорация в брыжеечку червеобразного отростка).

Патогоанатомическое вскрытие полностью подтвердило клинический диагноз.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует чрезвычайно редкий случай развития пилефлебита уже в предоперационном периоде. Причиной возникновения осложнения явилась поздняя диагностика острого аппендицита, что было обусловлено атипичным течением заболевания.

Своевременная диагностика острого аппендицита является залогом последующего успешного лечения.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия