Острый аппендицит у беременных

06 Января в 18:31 1521 0


Диагностика острого аппендицита у беременных женщин чрезвычайно ответственна, поскольку неоправданное хирургическое вмешательство на ранних сроках беременности может привести к ее прерыванию, а на поздних - к преждевременным родам. Несвоевременная диагностика острого аппендицита грозит жизни женщины и гибелью плода. Беременные женщины, у которых подозревается острый аппендицит, должны госпитализироваться в хирургические отделения стационаров, в состав которых входят родильные отделения.

На ранних сроках беременности острый аппендицит протекает без особенностей. Трудности диагностики могут быть связаны с наличием у женщин токсикоза беременных.

По мере увеличения размеров матки, во 11 и 111 триместре беременности, происходит оттеснение слепой кишки вверх и кзади. Матка располагается над слепой кишкой. В результате, если, к несчастью, у беременной женщины возникает острый аппендицит, то боли в животе локализуются выше правой подвздошной области (рисунок 16), а его симптоматика может быть стертой из-за того, что беременная матка, занимая большую часть брюшной попости, прикрывает червеобразный отросток и пальпация становится мало информативной. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, за счет их растяжения, выражено плохо, что следует учитывать при диагностике.

appen_016.png
Рисунок 16. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците.

Больная Г. 25 лет госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит? Беременность 37-38 недель. Заболела за 12 часов до поступления, когда появились боли в животе без четкой локализации, сухость во рту Боли носили постоянный ноющий характер и за прошедшее время локализовались в правом подреберье При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожный покров и слизистые розовые. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Гоны сердца звучные. Пульс 100 в 1 минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, дно которой располагается у реберных дуг. При пальпации живот мягкий, при пальпации в положении лежа на спине безболезненный, матка не напряжена. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При пальпации в положении лежа на левом боку выявлена болезненность и некоторое напряжение мышц по краю реберной дуги по передней лопаточной линии. При ректальном исследовании выявлены геморроидальные узлы, исследование безболезненно. Больная осмотрена акушером - нормально развивающаяся беременность 37-38 недель. Температура тела 37,4°С. Лейкоциты крови - 12х109/л. Больная экстренно оперирована с диагнозом острый флегмонозный аппендицит. Косым переменным разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость. К ране прилежит беременная матка. Матка оттеснена медиально, после чего установлено, что слепая кишка и червеобразный отросток располагаются под печенью и прикрыты маткой. Червеобразный отросток гиперемирован, резко инфильтрирован, покрыт фибрином. В подпеченочном пространстве мутный выпот - взят посев. Произведена аппендэктомия. Рана брюшной стенки ушита наглухо. Через 4 часа после операции у больной появились схваткообразные боли в животе. Консультирована акушером, который диагностировал начало родовой деятельности. Больная переведена в родильное отделение. Роды прошли без осложнений. Послеоперационный и послеродовый период протекал так же без осложнений.



В тех случаях когда у беременных женщин возникают трудности в диагностике острого аппендицита, должны быть использованы все возможные дополнительные методы исследования, при этом начинать надо с менее инвазивных, например - УЗИ. В 1 и 11 триместре беременности в диагностике может быть использована лапароскопия, которая позволяет при подтверждении диагноза произвести  лапароскопическую аппендэктомию.

Таким образом, клинические проявления острого аппендицита имеют хорошо выраженный симптомокомплекс, что позволяет уверенно диагностировать заболевание. Тем не менее, значительная часть больных поступает в хирургические стационары спустя сутки и более после начала заболевания. В Москве в 1996-2000 годах количество больных, госпитализированных по поводу острого аппендицита позже 24 часов, составило 33,5%. Поздняя госпитализация в основном была обусловлена несвоевременной обращаемостью за медицинской помощью, но в ряде случаем были допущены диагностические ошибки врачами поликлиник и «Скорой помощи».

При проведении нами ретроспективного анализа результатов диагностики у 2403 больных, доставленных в клинику с направительным диагнозом острого аппендицита установлено, что в подавляющем большинстве случаев диагноз был подтвержден или отвергнут на основании клинических данных, лишь в 14% возникли диагностические затруднения, потребовавшие проведения лапароскопии [2]. Наиболее частой причиной диагностических затруднений является атипичное расположение червеобразного отростка, за счет которого изменяется привычная клиническая картина заболевания. Кроме того, даже при типичном расположении отростка возможна «смазанная» клиника без четких симптомов, характерных для острого аппендицита. Поэтому каждый пациент, предъявляющий жалобы на боли в правой подвздошной области должен быть направлен в стационар. Окончательно отвергнуть диагноз острого аппендицита можно только в процессе динамического наблюдения за больным в течение нескольких часов.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия