Обезболивание при лечении неосложненных форм острого аппендицита

10 Января в 15:24 3121 0


Наиболее часто аппендэктомия выполняется под перидуральной анестезией или под ингаляционным наркозом. Каждый из этих видов обезболивания выполняется врачом-анестезиологом, требует специального технического и медикаментозного оснащения, имеет свои показания и противопоказания и они не рассматриваются в настоящей работе.

Аппендэктомия при неосложненном аппендиците может быть выполнена под местной анестезией, по методу, разработанному А.В.Вишневским, названному им «методом ползучего инфильтрата». Он является сочетанием инфильтрационной (по Брауну) и проводниковой анестезии. Важнейшими условиями местного обезболивания по А.В.Вишневскому являются:

1) использование больших количеств 0,25% новокаина, не вызывающего интоксикации, излишки которого свободно вытекают при разрезе соответствующего слоя и удаляются салфетками;

2) тугое нагнетание обезболивающего раствора в ткани и его продвижение по футлярам и фасциальным щелям, чем достигается непосредственный контакт со всеми нервами, имеющими отношение к соответствующим фасциальным влагалищам. Также тугие, ползучие массивные инфильтраты «сами находят» нервные стволы, их разветвления и окончания, в отличие от методов поиска иглой при проводниковой анестезии, при этом отпадает необходимость выжидания, так как раствор непосредственно проводится к нерву под давлением и нет нужды тратить время на ожидание диффузии анестетика;

3) послойная тугая инфильтрация тканей по ходу операционной раны при постоянной смене шприца с раствором новокаина и режущего инструмента, предусматривающая превентивную анестезию перфорирующих нервов. Местная анестезия окажется менее эффективной, если обезболивание будет проводится после случайного повреждения или вскрытия фасциального футляра.

А.В.Вишневский так обобщал преимущества своего метода: «Наш способ, таким образом, состоит в послойной тугой инфильтрации тканей с образованием ползучих, иногда направляющихся навстречу друг другу, сливающихся инфильтратов, окружающих нужный для операции орган или участок тканей... применяя большие количества жидкости в условиях строго анатомического его введения под кожу, фасции. апоневрозы в предбрюшинную клетчатку, а также в дупликатуры брюшины мы преследуем цель блокировать нервы непосредственным соприкосновением с ним вещества раствора, а не рассчитываем подвести к ним это вещество (анестетик) путем диффузии. Это обстоятельство и дает нам возможность производить во всех слоях рассечение тканей без выжидания, пользуясь во время операции поочередно иглой и шприцем».

Анестезию кожи осуществляют интрадермальным введением новокаина тонкой иглой по линии будущего разреза, образуя кожный желвак в виде «лимонной корочки», выходящей за границы этого разреза (рисунок 2).

appen_044.png
Рисунок 2. Анестезия кожи и подкожной клетчатки тугим нагнетанием анестетика с созданием «лимонной корочки». Пунктиром обозначена линия разреза кожи

При этом часть анестетика попадает и в подкожную клетчатку. Удобнее всего использовать 10 мл шприц. Дальнейшее обезболивание клетчатки достигается инъекцией новокаина под поверхностную фасцию (фасция Томпсона). Новокаин постоянно предпосылается продвижению иглы, что обеспечивает безболезненность. На этот этап расходуется 80-100 мл 0,25% новокаина. После рассечения кожи и клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и непосредственно под него и в саму мышцу вводят 30-40 мл раствора 20 мл новокаина впрыскивают во влагалище прямой мышцы живота. Вскрыв апоневроз наружной косой мышцы, новокаин вводят во внутреннюю косую мышцу живота (рисунок 3).

appen_045.png


Рисунок 3. Местная анестезия наружной (а) и внутренней (б) косой мышц живота

Ее волокна расслаивают тупым путем и в сухожильную часть поперечной мышцы вводят 20-40 мл анестетика, которым инфильтрируют предбрюшинную клетчатку (рисунок 4).

appen_046.png
Рисунок 4. Введение раствора новокаина в предбрюшинную клетчатку через поперечную фасцию вскрытия

Именно это обеспечивает безболезненность захвата в зажим и вскрытие брюшины, а также свободное разведение раны брюшными крючками. Пренебрежение введением новокаина в предбрюшинную клетчатку приводит к недостаточному обезболивающему эффекту, в результате чего больной напрягается, реагирует на все дальнейшие манипуляции. После вскрытия брюшины она дополнительно инфильтрируется анестетиком в четырех направлениях (рисунок 5).

appen_047.png
Рисунок 5. Дополнительная анестезия париетальной брюшины после ее вскрытия

Только после этого рану растягивают крючками, в противном случае разведение краев раны будет болезненно.

Тотчас после визуализации слепой кишки вводят 40 мл новокаина латеральнее нее под париетальную брюшину (ретроцекально). Это позволяет безболезненно извлечь купол слепой кишки в рану. При затруднении выведения купола слепой кишки в рану, может оказаться целесообразным введение новокаина под брюшинный листок брыжейки илеоцекального угла.

Обнаружив червеобразный отросток, в его брыжеечку вводят 5-10 мл раствора новокаина (рисунок 6), после чего и производят аппендэктомию.

appen_048.png
Рисунок 6. Анестезия брыжеечки червеобразного отростка

Выполняя местную инфильтрационную анестезию по Брауну обезболивание брюшной стенки выполняют 0,5% раствором новокаина, впрыскивая его из четырех точек сверху, снизу и с боков от намечаемой линии разреза по направлению друг к другу (рисунок 7).

appen_049.png
Рисунок 7. Областная анестезия по Брауну производится из 4 точек, впрыскивая новокаин навстречу в кожу и более глубокие слои брюшной стенки

Новокаин вводят во все слои брюшной стенки от кожи до предбрюшинной клетчатки. Образуется обширная зона ново-каиновой инфильтраци, блокирующая все нервы данной области. Затем, вкалывая длинную иглу у внутреннего края верхней передней ости подвздошной кости, направляют ее к внутренней поверхности подвздошной кости, все время предпосылая раствор введению иглы. Таким образом достигается забрюшинная клетчатка, куда нагнетается 20-40 мл 0,5% раствора новокаина (рисунок 8).

appen_050.png
Рисунок 8. Введение новокаина в ретроцекальную клетчатку:
1 - подвздошная кость; 2 - пред- и забрюшинная клетчатка; 3 - слепая кишка

Дополнительно раствор анестетика вводится ретроцекально и в брыжеечку отростка, как было описано выше.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия