Некоторые вопросы микробиологии и клиники инфекционного процесса при перитоните

11 Января в 16:13 994 0


Инфекция, развивающаяся в червеобразном отростке и приводящая к острому аппендициту, характеризуется чрезвычайно агрессивным течением. Основной причиной стремительного развития инфекционного процесса является участие в нем множества видов микроорганизмов, которые в нормальных условиях заселяют просвет ободочной кишки*. Через 6-8 часов, а иногда и ранее, после появления первых симптомов заболевания, воспаление, возникающее в ответ на инфекцию, распространяется на всю толщу стенки червеобразного отростка и достигает серозного покрова. Клинико-морфологическим проявлением этого является образование на висцеральной брюшине аппендикса фибринозных наложений, а в правой подвздошной ямке - воспалительного экссудата, так же содержащего фибрин.

*В нормальных условиях ободочная кишка заселена ассоциациями 6-11 видов аэробных (энтеробактерии и кокки) и анаэробных (бактероиды, бифидобактерии, фузубактерии, клостридии, лактобациллы, кокки) микроорганизмов, значительная часть которых и принимает участие в инфекционном процессе.

Висцеральная брюшина аппендикса обеспечивает достаточно надежное отграничение инфекционного очага от свободной брюшной полости. Как показали микробиологические исследования, до того момента, пока отсутствует перфорация стенки червеобразного отростка, даже при гангренозном аппендиците, бактериальное обсеменение брюшной полости незначительное, логарифм общей обсемененности перитониального экссудата составляет 3-5 КОЕ/г (колоннеобразующие единицы на 1 грамм экссудата). При этом микробный пейзаж экссудата бывает представлен в основном энтеробактериями, стафило- и стрептококками, реже встречаются бактероиды. В среднем определяется  3-4 штамма микроорганизмов.

Отсутствие высокой степени бактериального обсеменения брюшной полости при физической целостности брюшинного покрова червеобразного отростка является чрезвычайно важным фактом, определяющим прогноз заболевания и тактику хирургического лечения.

Распространенность перитонита при этом может быть самой различной, Наиболее часто перитонит бывает местным. Однако, у лиц с повышенной реактивностью (это особенно характерно для больных в возрасте 15-20 лет) за счет бурной реакции брюшины и повышенной проницаемости сосудов микроциркуляторного русла при нарушении всасывающей функции лимфатической системы париетальной брюшины, уже в начале заболевания образуется значительное количество перитониального экссудата, который распространяется по всем отделам брюшной полости, го есть возникает распространенный перитонит.

При незначительной степени бактериальной обсемененности (до 5 КОЕ/г) экссудат никогда не имеет неприятного запаха, выглядит опалесцирующей или мутноватой жидкостью с примесью хлопьев или нитей фибрина, пленчатыми фибринозными наложениями на брюшине, количество которых и прочность фиксации определяются сроком перитонита.

Таким образом, уже во время операции, исходя из морфологического состояния червеобразного отростка (отсутствия перфорации), органолептических характеристик экссудата, хирург может с высокой степенью достоверности предположить об отсутствии высокой степени бактериальной обсемененности брюшной полости. Эти формы внутрибрюшной инфекции (перитонита) хорошо поддаются лечению и не имеют тенденции к прогрессированию в послеоперационном периоде.

Если по какой-либо причине на описанном этапе заболевания не выполняется хирургическое лечение и не устраняется инфекционный очаг, то дальнейшее развитие болезни может протекать в двух вариантах.

1. При благоприятном варианте происходит отграничение очага инфекции за счет формирования, так называемого, аппендикулярного инфильтрата. Инфильтрированные, покрытые фибрином органы, прилежащие к отростку, отграничивают его от свободной брюшной полости за счет фиксации друг к другу фибрином.

Дальнейшее течение заболевания определяется степенью поражения инфекцией стенки червеобразного отростка. При отсутствии ее перфорации, инфекционный процесс и воспаление, сопутствующее ему, постепенно стихают, аппендикулярный инфильтрат претерпевает обратное развитие. Если возникает перфорация стенки червеобразного отростка, то неизбежно происходит формирование абсцесса     абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

2. В тех случаях, когда деструктивный процесс в стенке червеобразного отростка развивается быстрее, нежели происходит его отграничение от свободной брюшной полости, то возникновение перфорации приводит к стремительному и массивному бактериальному обсеменению полости живота, развитию тяжелой формы внутрибрюшной инфекции.

В тех случаях, когда имеется перфорация червеобразного отростка, в экссудате в среднем идентифицируется 6-7 видов различных микробов Микробный пейзаж включает в себя любых представителей микроорганизмов, заселяющих кишечник, за исключением бифидобактерий. Аэробные и анаэробные виды представлены в равных количествах. Частота встречаемости отдельных видов микроорганизмов представлена в таблице 1. Логарифм суммарного количества микроорганизмов может достигать 8 КОЕ/г.

Таблица 1
Частота встречаемости отдельных видов микробов при Перитонитах, обусловленных перфорациями червеобразною отростка (по А.Г.Кригеру, 1989)

Аэробные
микробы 
Частота встречаемости, (%) Аэробные
микробы 
Частота встречаемости, (%)
Дрожжи (Candida) 8 Lactobacillus 10
Staphylococcus spp. 28 Вас. spp. 64
Streptococcus spp. 38 Вас. distosonis 16
Enterococcus spp. 22 Вас. ovatus 10
E. Ccli 72 Вас. r.ruminicola 6
Kleb. Oxytoca 6 Вас. r. Brevis 4
Kleb Pneumoniae 4 Вас. vulgatus 6
Kleb. Ozaenae 2 Вас. capillosus 8
Pr. Vulgaris 6 Вас. oralis 4
Pr. Morganii 6 Fusobacterium 6
Pr. Mirabilis 4 Peptostreptococcus 26
Pseudomonas aerug. 12 Peptococcus spp. 22
Bacillus spp. 8 Clostridium spp. 16
Eubactenum 6
Actinomyces 4
Spp. не идентифицированные виды микробов; Kleb. - klebsiella; Pr. - proteus; Вас. - bacteroides.



Перитонит при перфоративном аппендиците, обусловленные инфекцией с указанным микробным пейзажем, обладает весьма характерными органолептическими признаками. Экссудат имеет характер мутной жидкости или гноя со зловонным запахом, который хирурги описывают как ихорозный, колибациллярный. Часто экссудат окрашен в грязно-зеленый, бурый или коричневатый цвет. На брюшине имеются фиксированные пленчатые наложения фибрина. Последний местами образует скопления в виде желеобразных масс. Таким образом, специфичность клинических проявлений такого перитонита позволяет уже во время операции, до получения результатов бактериологического исследования, сориентироваться в характере микробного пейзажа.

Такие формы перитонита, за счет чрезвычайно высокой степени бактериальной обсемененности брюшины вирулентной микрофлорой, протекают очень тяжело. Для них характерно упорное течение с формированием внутрибрюш-ных абсцессов или даже прогрессирование внутрибрюшной инфекции в виде распространенного послеоперационного перитонита. Типичным осложнением послеоперационного периода является развитие раневой инфекции, частота которой колеблется от 10% до 42%.

Доминирующую роль в инфекционном процессе при этой форме перитонита играют энтеробактерии (кишечные палочки, протеи, клебсиеллы), неферментирующие грамотрицательные бактерии (псевдоманады, ацинетобактеры и др.). бактероиды, различные аэробные и анаэробные кокки При этом специфичность органолептических проявлений инфекции обеспечивается симбионтным эффектом жизнедеятельности анаэробной неклостридиальной (неспоро-ообразующей) и аэробной микрофлоры. Для того чтобы подчеркнуть опасность этой формы инфекции используется термин анаэробная неклостридиальная инфекция. Безусловно, этот термин носит условный характер, поскольку анаэробные неклостридиальные микроорганизмы являются лишь частью пестрого микробного пейзажа, выявляемого в инфекционном очаге. Однако использование специального термина направлено на то, чтобы насторожить хирурга на возможность возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Следовательно, обнаружив во время операции перфоративный аппендицит и наличие перитонита с указанными специфичными клиническими признаками, хирург должен знать, что имеет дело с чрезвычайно агрессивной формой внутрибрюшной инфекции, для успешного лечения которой необходимо применение специальных методов хирургического и антибактериального лечения.

Внутри брюшная инфекция, являющаяся причиной острого аппендицита, может приводить к развитию абдоминального сепсиса Вероятность генерализации инфекции, развитие полиорганной недостаточности резко возрастает в случаях распространенного перитонита, прогрессировании инфекции в послеоперационном периоде в виде послеоперационного перитонита или абсцессов брюшной полости, раневой инфекции, особенно, если она носит анаэробный неклостридиальный характер.

Проблеме патогенеза, классификации и диагностики сепсиса посвящено множество фундаментальных работ ведущих отечественных клиницистов. Несмотря на принятую классификацию сепсиса на согласительной конференции в Чикаго (1991), обсуждение которой прошло в Хирургических обществах Москвы и Московской области (1998), в Институте скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (С.-Петербург, 1998), на международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва. 1998). проблема сепсиса продолжает обсуждаться в литературе.

Для объективной оценки тяжести состояния больных, прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения в настоящее время применяются разнообразные балльные системы, в основу которых заложены основные показатели функций паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространенной системой оценки тяжести состояния и прогноза реанимационных больных, является шкала APACHE 11 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). В этой шкале учитываются 12 параметров, отражающих функцию основных систем организма. В США и многих европейских странах шкала APACHE 11 является основополагающей при определении тактики лечения и прогнозирования у больных с перитонитом. В нашей стране эта шкала не нашла широкого применения. Однако целесообразность использования этого принципа не вызывает сомнения. Объединенный пленум проблемных комиссий «неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» для оценки тяжести и прогнозирования послеоперационного периода у больных перитонитом рекомендовал так называемый Мангеймский перитонеальный индекс, широко используемый в странах Европы (таблица 2).

Таблица 2
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор риска Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Наличие органной недостаточности 7
Наличие злокачественных опухолей 4
Продолжительность перитонита более 24 часов 4
Толстая кишка как источник перитонита 4
Перитонит диффузный 6
Экссудат (только один ответ)
Прозрачный 0
Мутно-гнойный 6
Калово-гнилостный 12

При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) до 100%.

Использование МИП в клинической практике позволяет достаточно точно определить тяжесть состояния больного и составить представление о прогнозе заболевания.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия