Лапароскопическая семиотика острого аппендицита

10 Января в 12:53 3056 0


Оценивая состояние аппендикса необходимо четко представлять, какие морфологические изменения происходят при его воспалении. В начальной стадии заболевания, на протяжении первых часов, возникают расстройства кровообращения на уровне сосудов микроциркуляторного русла в виде стаза крови в пост капиллярных венулах, капиллярах; лимфостаз. В последующие часы, чаще в дистальной части отростка, появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистого слоя, которые называются первичным аффектом. Эти микроскопические изменения морфологами трактуются как простой аппендицит, поверхностный аппендицит. В клинической практике такие изменения соответствуют тому, что классифицируется как острый катаральный аппендицит.

Прогрессирование воспаления приводит к деструкции стенки отростка. Морфологически при этом лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки, достигая серозного покрова. Последний становится тусклым, на нем появляются нити, а затем и пленки фибрина. Сосудистые изменения, характеризующие воспаление, отчетливо выражены и проявляются реакцией всех звеньев микроциркуляторного русла. Следствием повышенной сосудистой проницаемости является выраженный отек стенки и брыжеечки аппендикса.

В просвете органа появляется гной, в толще стенки и под висцеральной брюшиной могут формироваться мелкие гнойнички (апостематозный аппендицит). Достаточно часто происходит изъязвления слизистой оболочки, которые могут распространяться на всю толщу стенки, вплоть до ее перфорации (флегмонозно-язвенный/перфоративный аппендицит). При облитераиии или окклюзии каловым камнем устья червеобразного отростка в его просвете накапливается гной, за счет чего объем органа значительно увеличивается (эмпиема). Характерной морфологической особенностью эмпиемы червеобразного отростка является скопление гноя в просвете, при отсутствии выраженных воспалительных изменений мышечной и серозной оболочек. Описанные морфологические изменения в клинической практике объединяются диагнозом острый флегмонозный аппендицит.

Завершением деструктивного процесса является омертвление стенки отро стка на большей или меньшей площади за счет тромбоза сосудов микроциркуляторного русла и ветвей a.appendicularis. При морфологическом исследовании обнаруживаются поля некроза всех слоев органа, тромбозы сосудов, отторжение слизистой оболочки. Вовлечение в деструктивный процесс брыжеечки и ее сосудов (мезентериолит) несет в себе опасность развития тромбоза и инфекции в системе воротной вены (пилефлебит). Описанные морфологические изменения обозначаются термином вторичный гангренозный аппендицит. Достаточно редко, у лиц старческого возраста, за счет атеросклеротического поражения сосудов и склонности к гиперкоагуляции, возможно возникновение первичного гангренозного аппендицита. Для этой формы характерно первичное омертвление аппендикса за счет тромбоза a.appendicularis. В этих случаях развивается омертвление большей части отростка. Причем всегда поражается дистальная, а не проксимальная часть, поскольку последняя может сохранить кровообращение за счет интрамурального перетока из сосудистого русла стенки слепой кишки (рисунок 23).

appen_041.png
Рисунок 23. Первично-гангренозный аппендицит - типичное поражение дистальной части червеобразного отростка

Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита, основанная только на осмотре органа, чрезвычайно сложна, а порой и не возможна, ввиду отсутствия четких визуальных признаков патологии. Поскольку описанные морфологические изменения распространяются только на подслизистый и слизистый слои, макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной, и поэтому доступных осмотру. Кроме того, появляется отек червеобразного отростка, как следствие повышенной проницаемости капилляров и поскапиллярных венул поделизистого слоя. Усиление сосудистого рисунка характеризуется редкой сетью ярко алых мелких сосудов, отчетливо видимой при осмотре с близкого расстояния.

Следует знать, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в диагностическом отношении, при выявлении катарального воспаления, более надежным критерием является отек червеобразного отростка. Внешние проявления отека объективно оценить можно только с помощью следующего приема. Отросток, полностью выведенный в поле зрения, приподнимается каким-либо инструментом, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека, отросток не свешивается с инструмента, а сохраняет прежнее горизонтальное положение (рисунок 24).

appen_042.png
Рисунок 24. Лапароскопические признаки неизмененного и воспаленного червеобразного отростка:
а) свободно свисающий с инструмента неизмененный червеобразный отросток;
б) отек червеобразного отростка - он не свисает с инструмента

При оценке отека следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа, является не надежным признаком, так как исходные параметры органа не известны (нормальный червеобразный отросток может иметь диаметр до 1см и более) При остром катаральном аппендиците выпота в брюшной полости не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого слоя. Наличие выпота в брюшной полости, сочетающегося с макроскопическими катаральными изменениями червеобразного отростка, всегда свидетельствует о его вторичном изменении.

Соответственно, в таких случаях лапароскопия должна быть продолжена для выявления патологии, которая может вызвать появление жидкости в брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением кишечника (пищевые токеикоинфекции, иерсиниоз, уремический колит, отравления солями тяжелых металлов, болезнь Крона) червеобразный отросток может иметь внешний вид, соответствующий катаральному аппендициту. Очень часто воспалительные заболевания придатков матки приводят к вторичным изменениям аппендикса. Для окончательной верификации острого катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с интервалом в 3-5 часов.

Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита, во всех его вариантах, в большинстве случаев, не представляет труда. Червеобразный отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжеечки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам При апостематозном процессе видны очень мелкие белесоватые или желтоватые гнойнички под висцеральной брюшиной. Иногда они определяются и в брыжеечке отростка, что должно насторожить о возможности мезентериолита. Фибринозные наложения при этом, как правило, густо покрывают как отросток, так и его брыжеечку. Наличие перфорации стенки на фоне ее флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппендиците. Для описанных форм флегмонозного аппендицита чрезвычайно характерно наличие мутного выпота, количество которого и распространение могут варьировать в широких пределах.

При эмпиеме червеобразного отростка последний резко гиперемирован и напряжен за счет отека, нередко приобретает колбообразную форму. Характерной особенностью эмпиемы является несоответствие ярко выраженных проявлений воспаления, скудности, а иногда, и отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине Выпот при этом отсутствует или определяется в виде прозрачной жидкости в очень небольшом количестве в непосредственной близости к отростку.

Лапароскопическая диагностика вторичного гангренозного аппендицита заключается в выявлении на стенке очагов грязно-зеленого или грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной инфильтрации с массивными фибринозными наложениями. Возможно наличие перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжеечка всегда бывает вовлечена в воспаление - резко отечна и гиперемирована, покрыта фибрином. Очень часто отросток фиксирован фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот.



При первичном гангренозном аппендиците дистальная часть отростка черного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных нитей или пленок, располагаюшихся в основном не на некротизированной части, а ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны. Описанная лапароскопическая картина характерна для раннего периода заболевания первичным гангренозным аппендицитом (6-8часов), в более поздние сроки проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гангренозным аппендицитом на основании осмотра не возможно. Целесообразность такого дифференциального диагноза заключается в том, что у больных с первичным гангренозным аппендицитом всегда имеется реальная опасность прогрессирования тромбоза сосудов брыжейки с развитием гангрены кишечника в послеоперационном периоде, что требует изначальной настороженности хирурга.

При лапароскопическом исследовании у больных острым деструктивным аппендицитом не редко обнаруживается формирование воспалительной опухоли в окружности отростка - аппендикулярного инфильтрата. Внешние признаки аппендикулярного инфильтрата достаточно характерны. Слепая и терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями, плотно фиксированными к брюшине.

При обнаружении аппендикулярного инфильтрата в ранней стадии формирования - на 2-3 сутки от начала заболевания, - червеобразный отросток может быть частично доступен осмотру, поскольку не полностью вовлекается в воспалительную опухоль В подвздошной ямке обнаруживается мутный выпот. Органы, образующие инфильтрат, могут быть достаточно легко разделены при аккуратной инструментальной пальпации. Это свидетельствует с одной стороны о ненадежности отграничения очага инфекции, а с другой стороны - о возможности выполнения аппендэктомии. Такой аппендикулярный инфильтрат, выявленный при лапароскопии, называют «рыхлым».

Если аппендикулярный инфильтрат выявляется во время лапароскопии на 4-5 сутки от начала заболевания, как правило, при инструментальной пальпации ткани оказываются ригидными, легко кровоточат, не поддаются разделению. Выпота в брюшной полости при этом не бывает. Червеобразный отросток не доступен осмотру, так как располагается в центре воспалительной опухоли. Такой инфильтрат называют «плотным». При его формировании происходит надежное отграничение отростка от свободной брюшной полости.

Иногда между органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, может поступать гной, что свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.

Всегда надо помнить о гом, что при аппендикулярном инфильтрате диагноз устанавливается по косвенным признакам, поскольку червеобразный отросток не осматривается. Это несет в себе вероятность диагностической ошибки. В частности, перифокальное воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой кишки, может приводить к образованию инфильтрата, который при лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному.

Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на острый аппендицит, можно столкнуться и с другими заболеваниями червеобразного отростка. В результате деформации или рубцевания в области устья отростка в последнем может накапливаться слизь. Червеобразный отросток постепенно увеличивается в объеме, и превращается в мешок, заполненный студнеобразным содержимым - мукоцеле. Отросток в таких случаях приобретает шаровидную или колбообразную форму с перетяжкой или деформацией в области основания. Серозный покров его не гиперемирован, венозный рисунок усилен за счет расширения мелких вен и венул (пассивная гиперемия). Брыжеечка, как правило, распластана на резко увеличенном отростке или не визуализируется.

Червеобразный отросток является излюбленной мишенью для карциноидных опухолей. Карциноид или карциноидная опухоль аппендикса, как правило, располагается в дистальной части органа. Отросток приобретает булавовидную форму, стенка его выглядит утолщенной, грубой. Характерно наличие пассивной гиперемии. Проведение достоверной лапароскопической дифференциальной диагностики между мукоцеле и карциноидом червеобразного отростка не реально.

Серьезные дифференциально-диагностические затруднения могут возникнуть в тех случаях, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат, фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо осмотреть близлежащие органы, которые могут явиться причиной перитонита. Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра - для исключения сегментарного илеита - болезни Крона и дивертикула Меккеля.

При болезни Крона сегмент подвздошной кишки, как правило небольшой протяженности - 10-30 см - ярко гиперемирован с четким отграничением пораженной зоны. При флегмонозной форме илеита кишка покрыта фибрином, может образовывать инфильтрат с окружающими органами: большим сальником, слепой кишкой, прилежащими петлями тонкой кишки. Характерным признаком болезни Крона является выраженный регионарный лимфаденит, поэтому необходимо прицельно осмотреть брыжейку пораженного сегмента кишки. Всегда имеется серозный выпот, количество которого может варьировать от следовых до значительных количеств.

При воспалении дивертикула Меккеля - дивертикулите диагноз не вызывает затруднений. Дивертикул подвздошной кишки располагается на некотором расстоянии от илеоцекального угла (при лапароскопии точное определение длины тонкой кишки затруднено) ярко гиперемирован, покрыт фибрином, может образовывать воспалительный инфильтрат.

У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. Наиболее частой причиной пельвиоперитонита является сальпингоофорит. При этом маточные трубы бывают ярко гиперемированы, отечны, из их просвета выделяется гнойное отделяемое (патогномоничный симптом). Они могут образовывать единый конгломерат с яичниками. При нарушенной трубной беременности или апоплексии яичника в малом тазу обнаруживается жидкая кровь и сгустки. При небольшом объеме кровопотери удается осмотреть придатки матки и точно установить источник кровотечения - маточная труба или яичник. При разрыве эндометриоидной («шоколадной») кисты яичника в малом тазу видна жидкость шоколадного цвета.

Если в брюшной полости обнаруживается выпот окрашенный желчью следует исключить перфорацию язвы 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит. Присутствие в выпоте фрагментов пищи является патогномоничным признаком перфорации желудка или 12-перстной кишки.

Если при лапароскопии не удается осмотреть червеобразный отросток, диагноз острого аппендицита не может быть отвергнут. Мы провели анализ лапароскопической диагностики у 336 больных с подозрением на острый аппендицит. В тех случаях, когда червеобразный отросток удалось осмотреть на всем протяжении, диагностические ошибки составили 1,7% за счет гипердиагностики «катарального» аппендицита (при морфологическом исследовании удаленных отростком воспалительных изменений выявлено не было). В тех случаях, когда червеобразный отросток не удавалось осмотреть полностью или диагноз устанавливался по косвенным признакам (наличие гиперемии купола слепой кишки, мутного выпота или воспалительного инфильтрата в правой подвздошной ямке). Ошибочные диагнозы составили 8,5%.

Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный экссудат, при отсутствии острой патологии других органов, правомочно следующая трактовка лапароскопического диагноза: «местный перитонит, по-видимому, аппендикулярном этиологии». При этом операция должна быть выполнена, не снимая больного с операционного стола.

В настоящее время лапароскопическое исследование у больных с подозрением на острый аппендицит, в тех случаях, когда правильность диагностики вызывает сомнения, является обязательным диагностическим компонентом. При подтверждении диагноза целесообразно выполнение аппендэктомии лапароскопическим методом, если у хирурга имеется соответствующие профессиональные навыки и инструментарий.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия