Лапароскопическая аппендэктомия при лечении неосложненных форм острого аппендицита

11 Января в 0:49 3032 0


Наиболее удобным способом лапароскопической аппендэктомии являются следующий метод обезболивания - общий наркоз. Хирургу помогает один ассистент. В том  случае, если операционная видеосистема оснащена одним монитором, хирург и ассистент располагаются слева от больного, при наличии двух мониторов, хирург располагается справа - ассистент справа от больного, что более удобно (рисунок 39).

appen_081.png
Рисунок 39. Расположение участников операции:
а) хирург и ассистент используют один монитор; б)ассистент пользуется дополнительным монитором

Первый троакар, диаметром 10-мм для лапароскопа, вводится в брюшную полость через разрез кожи по нижнему контуру пупка. Накладывается пневмоперитонеум 10 мм рт. ст.

При таком внутрибрюшном давлении вероятность возникновения во время операции и в послеоперационном периоде специфических осложнений (нарушения сердечного ритма и гемодинамики, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, «плече-лопаточный синдром») сводится к минимуму.

В брюшную полость вводится лапароскоп и осуществляется диагностическая лапароскопия Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступать к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода.

Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье 10-мм троакара для работы зажимом Бебкокка, клипапликатором, если будут использоваться сшивающие аппараты, то в этой точке вводится 12-мм троакар; в левой подвздошной области - 5-мм троакар для биполярного зажима, ножниц; в зависимости от расположения червеобразного отростка еще один 5-мм троакар устанавливается в правой подвздошной  или  надлобковой  области для  вспомогательной работы зажимами.

Если у больного ранее были выполнены операции через срединный лапаротонный доступ, го для введения первого троакара и лапароскопа лучше использовать точку в правом подреберье. При этом для уменьшения опасности повреждения кишечника, перед операцией необходимо произвести УЗИ кишечника, для определения мест фиксации кишечных петель к передней брюшной стенки. Для наложения пневмоперитонеума мы не пользуемся иглой Veress, изначально вводя в брюшную полость троакар. Это не привело к увеличению осложнений, связанных с повреждением внутренних органов. В тоже время позволило полностью исключить такое досадное осложнение как пневмотизация большого сальника и предбрюшинной клетчатки.

Для пункции брюшной полости первым троакаром инструментом выбора являются троакарары, позволяющие контролировать продвижение стилета (Visiport) или обладающие специальной зашитой стилета Возможно введение обычного троакара по методу Hassen. Введя лапароскоп осматривают брюшную полость, оценивают выраженность спаечного процесса и определяют возможность выполнения операции лапароскопическим способом. Последующие троакары вводят в местах, свободных от висцеропариетальных сращений. Лапароскоп располагают в точке, позволяющей обеспечить максимальный обзор правой подвздошной ямки и аппендикса, реже - ножницами или коагулятором. В тех случаях, когда не требуется выделения червеобразного отростка из спаек, он имеет доступную обзору длинную брыжеечку, от введения последнего троакара можно отказаться (рисунок 40).

appen_082.png
Рисунок 40. Места введения троакаров для аппендэктомии

Смещая купол слепой кишки, отводя большой сальник инструментами, в поле зрения выводится основание червеобразного отростка. Зажимом Бебкокка червеобразный отросток захватывается за основание таким образом, чтобы смыкающиеся поверхности браншей инструмента располагались у брыжеечной части отростка, а сам отросток - в желобоватой части зажима. Такая фиксация отростка позволяет обеспечить достаточно интенсивную тракцию отростка без повреждения его стенки и ткани брыжеечки (рисунок 41).

appen_083.png
Рисунок 41. а) Купол ела пой кишки и прядь большого сальника смещены зажимом в медиальную сторону, за счет чего основание червеобразного отростка выведено а поле зрения. б) Зажим Бебкок ка наложен на основание отростка

Фиксировав основание зажимом, отросток подтягивают в направлении к печени и передней брюшной стенке. За счет этого, как правило, становится хорошо видна брыжеечка отростка. Мягкий зажим, введенный через порт троакара в правой подвздошной области, накладывают на верхушку отростка или край брыжеечки в области верхушки. При этом наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей. Далее, за счет натяжения зажимами в противоположные стороны и смещения к передней брюшной стенке, червеобразный отросток располагают в стороне от прилежащих органов, чтобы была возможность безопасно работать коагулятором и ножницами (рисунок 42).

appen_084.png
Рисунок 42. «Распятый» между двумя зажимами червеобразный отросток отведен от прилежащих органов, что позволяет при дальнейшей работе избежать их термического и механического повреждения

После того, как обеспечена возможность безопасной работы, приступают к коагуляиии и пересечению брыжеечки. При этом необходимо использовать только биполярную коагуляцию, которая обеспечивает надежный гемостатический эффект. Работа монополярным коагулятором на брыжеечке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежного гемостаза, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов. Коагуляцию начинают со свободного края брыжеечки ближе к отростку, чтобы уменьшить вероятность термического поражения органов и крупных сосудов илеоцекальной области (рисунок 43).

appen_085.png
Рисунок 43. Коагуляция биполярным зажимом брыжеечки начинается с ее свободного края в области верхушки

Для обеспечения надежного гемостаза в процессе коагуляции бранши коагуляиионного зажима слегка разводят и сводят, как бы пережевывая ткань. Коагуляцию прекращают после образования в области браншей зажима струпа черного цвета, выходящего за бранши зажима на 2-3 мм (рис. 5.44).

appen_086.png
Рисунок 44. Надежная коагуляция брыжеечки обеспечивается, когда образуется струп черного цвета, выходящий за контур браншей зажима на 2-3-мм. Для более надежной коагуляции бранши зажима слегка сводят и разводят

Если имеется выраженная воспалительная инфильтрация брыжеечки, то кончиком биполярного зажима ее ткань расслаивается и коагулируется порциями. Пересечение коагулированных тканей осуществляется в средней части коагуляционного струпа, ближе к стенке червеобразного отростка (рисунок 45).

appen_087.png
Рисунок 45. Пересечение коагулированной ткани брыжеечки. Большая часть коагуционного струпа остается на культе брыжечки, меньшая - на стенке червеобразного отростка

Иногда в процессе мобилизации брыжеечки оказывается, что основной ствол a. appendicularis располагается в непосредственной близости от стенки слепой кишки или основания червеобразного отростка. В такой ситуации артерию следует клипировать, а не коагулировать, так как при коагуляции возможно термическое повреждение как стенки слепой кишки, так и основания отростка. Клипса при этом должна накладываться не на «голый» ствол сосуда, а так чтобы, артерия была сдавлена в массе ткани брыжеечки, что предупреждает "соскальзывание" клипсы  (рисунок 46, 47).

appen_088.png
Рисунок 46. Ошибки при обработке a.appendicularis, расположенной в непосредственной близости от стенки слепой кишки и основания червеобразного отростка: а) коагуляция артерии приводит к термическому поражению стенки слепой кишки (или основанию отростка); б) наложение клипсы на артерию, полностью выделенную из жировой клетчатки, может привести соскальзыванию клипсы, а при воспалительной инфильтрации стенок сосуда - ампутации артерии клипсой



appen_089.png
Рисунок 47. Правильное клипирование артерии на массе жировой клетчатки брыжеечки

Если червеобразный отросток имеет мобильную брыжеечку, его расположение в брюшной полости (ретроцекальное, "тазовое", "подпеченочное", медиальное) не усложняет операции и не требует от хирурга свершения "технических подвигов". В тоже время при короткой брыжеечке, когда подвижность отростка резко уменьшается, оперировать бывает значительно труднее не зависимо от его расположения, поскольку при коагуляции появляется опасность термического поражения прилежащего органа. Зона термического поражения тканей распространяется не менее 3-5 мм от видимой границы коагуляции. Иногда по этой причине приходится отказываться от лапароскопического   выполнения операции.

Завершая обработку брыжеечки червеобразного отростка, приблизившись к стенке купола слепой кишки, необходимо убедиться, что отросток был выделен полностью и перед глазами хирурга действительно располагается основание отростка. При выраженных инфильтративных изменениях тканей это бывает не всегда просто. В начале нашей работы (в то время мы производили аппендэктомию по методике К. Semm), был случай, когда мы клипировали отросток, считая, что достигли его основания. Заметить ошибку удалось лишь после того, как, наложив кисетный шов, не удалось погрузить "основание" в купол слепой кишки. После дополнительной мобилизации было установлено, что мы "не дошли" до основания около 1 см.

Для того чтобы избежать оставления длинной культи червеобразного отростка, во-первых, необходимо помнить о возможности такой технической ошибки. Достигнув основания, следует проследить стенку слепой кишки по его периметру и убедиться, что по брыжеечному краю отростка не осталось жировой клетчатки. Артерия червеобразного отростка не может служить надежным ориентиром при определении основания отростка, поскольку ее основной ствол далеко не всегда располагается в непосредственной близости от основания.

Убедившись в том. что червеобразный отросток выделен полностью, его основание пристеночно со слепой кишкой отдавливается зажимом для более надежного последующего наложения эндопетель или клипс (рисунок 48).

appen_090.png
Рисунок 48. Основание отростка отдавлено зажимом

Далее, на отжатое зажимом место, накладывается клипса или эндопетля. Выше на 1-2 мм, в зависимости от степени воспалительной инфильтрации стенки отростка, накладывается вторая эндопетля или клипса. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка (рисунок 49).

appen_091.png
Рисунок 49. а) На отдавленный зажимом участок наложена и затянута эндопетля; б) Ранее отдавленный в области основания участок сдавлен клипсой, которая из-за большого диаметра основания полностью не перекрыла просвет, вторая клипса наложена навстречу первой

Третья эндопетля или клипса накладывается на расстоянии 3-5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культи (дистальная и проксимальная) обрабатываются раствором йода. Если червеобразный отросток резко инфильтрирован, то его культя на куполе слепой кишки бывает большой, а слизистая пролабирует за пределы стенок. В таких случаях целесообразно ее коагулировать кратковременным прикосновением биполярного зажима, дабы избежать «отжигания» лигатур или клипс на культе червеобразного отростка. Избыточная коагуляция в области культи, особенно если она была клипирована (за счет нагревания металла), может привести к несостоятельности за счет термического поражения тканей в области лигатур или клипс (рисунок 50).

appen_092.png
Рисунок 50. Пересечение червеобразного отростка между клипсами с последующей обработкой культей раствором иодоната

Операция значительно упрощается, если при обработке брыжеечки и основания отростка использовать сшивающие аппараты. Единственным недостатком этого способа выполнения операции является существенное увеличение ее стоимости. Аппендэктомия производится следующим образом червеобразный отросток поднимается зажимом, наложенным на его верхушку, и брыжеечка прошивается и пересекается аппаратом EndoGIA-30 с белой кассетой. Если брыжеечка деформирована, имеет сложную конфигурацию и не может быть прошита одним аппаратом, целесообразнее ее коагулировать, а не использовать несколько аппаратов. На основание червеобразного отростка, пристеночно с куполом слепой кишки, накладывается аппарат EndoGIA-ЗО с синей кассетой, основание прошивается и пересекается. Использование сшивающего аппарата при обработке культи червеобразного отростка чрезвычайно эффективно при наличии перфорации стенки в области основания. В таких случаях следует произвести «аппаратную» резекцию купола слепой кишки с основанием отростка. Высокая надежность аппаратного швами гарантирует возникновение каких-либо осложнений (рисунок 51).

appen_093.png
Рисунок 51. Краевая резекция купола слепой кишки аппаратом EndoGIA-ЗО с синей кассетой при наличии перфорации в области основания червеобразного отростка

Независимо от способа обработки культи, отсеченный червеобразный отросток удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии. Через 10-мм порт в правом подреберье вводится специальный или приспособленный (отрезанный от медицинской перчатки палец, презерватив) контейнер, в который помещается червеобразный отросток. После чего он извлекается из брюшной полости через порт троакара или раневой канал по месту стояния порта. Если диаметр червеобразного отростка вместе с остатками пересеченной брыжеечки менее 10 мм, он может быть извлечен без контейнера через порт 10 мм троакара.

Независимо от способа извлечения червеобразного отростка из брюшной полости, необходимо исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта (рисунок 52).

appen_094.png
Рисунок 52. Извлечение червеобразного отростка из брюшной полости.
Неправильное извлечение червеобразного отростка из брюшной полости: а) контейнер поврежден инструментом и через дефект его стенки может произойти инфицирование стенок раневого канала; б) червеобразный отросток не вошел полностью в порт троакара и удаляется таким образом из брюшной полости; в) правильное удаление отростка в контейнере

После извлечения отростка в обязательном порядке производится осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка. Кожные ранки ушиваются, после чего в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.

В настоящее время следует придерживаться следующей тактики хирургического Лечения неосложненных форм острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия абсолютно показана: 1 - в случаях, когда диагноз острого аппендицита устанавливается в процессе диагностической лапароскопии; 2 - у больных с повышенным риском раневых инфекционных осложнений (пациенты страдающие сахарным диабетом, ожирением и другие  предрасполагаюшие факторы).

Лапароскопическая аппендэктомия целесообразна в случаях, когда:
1) предполагается атипичное расположение червеобразного отростка;
2) у женщин фертильного возраста;
3) в случаях, когда больные просят выполнить операцию этим методом.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому способу выполнения аппендэктомии являются сопутствующие заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Учитывая тенденции в развитии эндохирургических способов оперирования, в ближайшем будущем лапароскопическая аппендэктомия станет операцией выбора.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия