Лапароскопическая аппендэктомия при лечении аппендицита у детей

12 Января в 23:53 10412 0


Впервые в мировой практике лапароскопическая аппендэктомия успешно выполнена известным немецким гинекологом Kurt Semm в 1982 г. Он использовал классический технически более сложный метод аппендэктомии с прошиванием брыжейки отростка и погружением культи отростка в кисетный шов. Широкое применение лапароскопической аппендэктомии таким методом из-за его сложности было малоперспективным.

В 1987 г. немецкий хирург F.Gotz упростил методику K.Semm, применив лигатурный метод аппендэктомии. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. С помощью этой методики можно удалить червеобразный отросток при всех формах воспаления во всех возрастных группах, в том числе и у детей. Известный французский хирург Valla J.S. первым опубликовал статью, посвященную лапароскопической аппендэктомии у детей  в 1991 г.

Первая лапароскопическая аппендэктомия в Советском Союзе была выполнена в ноябре 1991 г. большим энтузиастом лапароскопической хирургии детским хирургом  В.И.Котлобовским.

В клинике детской хирургии Российского государственного медицинского университета и в отделении лапароскопической хирургии областной детской клинической больницы г. Актюбинска лапароскопическая аппендэктомия по методу F. Gotz нами видоизменена и адаптирована к детскому возрасту. Разработаны оптимальные доступы применительно к детям раннего возраста и детям старше 3-х лет.

Нами впервые представлен первый опыт лапароскопической аппендэктомии у 36 больных детей В 1994 г. в журнале "Хирургия" опубликовали наблюдения уже 205 лапароскопических аппендэктомии детям в возрасте от 2 до 14 лет при различных локализациях червеобразного отростка, включая подпеченочную и ретроперитонеальную. Осложненные формы аппендицита отмечены у 52 больных (среди них 19 детей с разлитым гнойным перитонитом, 18 с местным перитонитом, 11 - с рыхлым инфильтратом и явлениями местного перитонита).

В данной работе обобщен опыт 2800 лапароскопических аппендэктомий у детей в возрасте от 7 суток до 14 лет проведенных в наших клиниках.

Методика   лапароскопической аппендэктомии

У детей старшего возраста третий - основной - рабочий троакар (используется также для извлечения отростка) вводится по средней линии надлоном. Аппендэктомия выполняется двумя способами - антеградно и ретроградно. При антеградной аппендэктомии брыжейка отростка коагулируется стандартными биполярными щипцами  и  пересекается ножницами.  При  короткой брыжеечке, ретроцекальном расположении отростка для более деликатной коагуляции вблизи кишечной стенки целесообразно использование узкогубого биполярного коагулятора вместо стандартного.

На основание скелетизированного отростка накладывается одна или две петли Редера (хромированный кетгут, PDS, №1-0). Петлю Редера легко изготовить самостоятельно во время операции, тем более что фабрично изготовленная петля стоит довольно дорого. Для этого необходим лишь пластмассовый стержень. На расстоянии 8-10 мм от лигатуры производится биполярная коагуляция отростка, после чего он пересекается вне зоны коагуляции(рисунок 17а-е). Длина культи аппендикса должна быть не более 4-5 мм. Слизистая культи тщательно обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. Отросток захватывается в месте коагуляции и извлекается из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюсером.  Если  имеет место атипичное старшего возраста.

appen_129.png

appen_130.png
Рисунок 17. Лапароскопическая антеградная аппендэктомии

Места введения троакаров: положение червеобразного отростка или выраженный спаечный процесс, целесообразно выполнить ретроградную аппендэктомию (рисунок 18а—д). При этом в брыжейке у основания отростка в бессосудистой зоне тупым путем создается "окно". Через него на отросток на расстоянии 8-10 м от его основания накладываются биполярные щипцы, производится коагуляция отростка и его пересечение вне зоны коагуляции. На культю накладывается зажим.

Возможна предварительная перевязка отростка у основания и последующая его электрокоагуляция, отступя 10 мм от места лигирования. Слизистая культи отростка тщательно обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. Отсеченный от основания отросток захватывается зажимом, производится ретроградное его выделение от основания к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжеечки и спаек.

appen_131.png

appen_132.png
Рисунок 18. Ретроградная лапароскопическая аппендэктомия

К особенностям лапароскопической аппендэктомии у детей младшего возраста можно отнести малую толщину передней брюшной стенки и малый объем брюшной полости. В связи с этим мы считаем целесообразным такое расположение троакаров, которое позволяет несколько расширить поле зрения и расстояние между ними (рисунок 19), что улучшает условия для манипуляции с червеобразным отростком. У больных с неосложненными формами аппендицита на завершающем этапе производится санация брюшной полости (удаление мутного выпота и фибрина, сгустков крови и т. д.) и дозированное прицельное промывание брюшной полости стерильным изотоническим раствором хлора натрия или раствором фурациллина в объеме 0,5-1 л, повторную ревизию брюшной полости и введение к ложу червеобразного отростка раствора диоксидина (5-10 мл).

В   послеоперационном периоде проводится обезболивание ненаркотическими анальгетиками в течение 1-х суток, курс антибактериальной терапии, физиотерапия (3-5 процедур УВЧ на правую подвздошную область). В течение 6-8 часов после операции назначается постельный режим с исключением питья и пищи. После этого больные могут вставать, ходить и принимать жидкую пищу. Больные выписываются из стационара на 5-7 сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода (в случае ранней выписки больные являются на осмотр на 7-е сутки).

При осложненном аппендиците лапароскопическая методика включала несколько этапов:
1. оценку тяжести поражения брюшной полости и возможности применения лапароскопической методики;
2. первичную санацию брюшной полости;
3. собственно аппендэктомию;
4. окончательную санацию брюшной полости;
5. дренирование брюшной полости (по показаниям).

Первичная санация заключалась в аспирации гнойного экссудата и локальном промывании брюшной полости небольшим объемом физиологического раствора. Целью ее является предотвращение попадания гноя в непораженные отделы брюшной полости при изменении положения операционного стопа. Окончательная санация выполняется после удаления червеобразного отростка. Предварительно отросток помещается в резиновый контейнер для исключения дополнительной микробной контаминации брюшной полости. Санация производится большим объемом раствора "до чистых вод".

Дренирование ложа отростка или полости абсцесса в настоящее время проводится только при наличии выраженных воспалительных изменений (гнойно-некротические поражение тканей ложа отростка). Обычно мы ограничиваемся оставлением лишь дренажа в малом тазу, который удаляется на 2-3 сутки после операции, как при традиционном оперативном вмешательстве.

В настоящее время мы выделяем следующие противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита:

1. плотный аппендикулярный инфильтрат;
2. периаппендикулярный абсцесс III (по С.Я.Долецкому) - это абсцесс с плотной пиогенной капсулой, который после аспирации гноя не спадается, а сохраняет прежний объем;
3. запущенные формы распространенного гнойно-фибринозного перитонита, которые сопровождаются следующими патологическими изменениями:
а) выраженным  парезом  кишечника, требующим декомпрессии;
б) плотными фибринозными сращениями, образующими единый конгломерат с множеством межпетлевых абсцессов.

Во всех остальных случаях противопоказания зависят от опыта операционной бригады и оснащенности. Важно, чтобы каждый раз оперирующий хирург был убежден в том, что соблюдены все каноны хирургического лечения осложненного аппендицита, а именно:

а) источник перитонита надежно устранен;
б) санация и ревизия брюшной полости выполнены в полном объеме.

Таким образом, задачи, стоящие перед хирургом, остаются прежними, меняются лишь методы их решения. В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушения гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса.

Установлено, что более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза  не отличается от проводимой  в  предоперационном  периоде и достигается внутривенным введением плазмы. высокомолекулярных препаратов, 4%. раствора бикарбоната натрия.

Метаболический алкалоз корригируется путем внутривенного введения 7,5% раствора калия хлорида в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл на 1 кг массы тела) в разведении.

Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смену их производят в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначаются средства, стимулирующие перистальтику (0.05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10-20 мл 40%. раствора), 10%. раствор натрия хлорида.



Инфузию последнего осуществляют в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация калия хлорида - 1%. раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня назначают очистительные клизмы. Проводится курс ГБО (7-10 сеансов). С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов периферической крови.

У всех больных даже при отсутствии жалоб целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает клинические их проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста - задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании.

С ноября 1991 г. по август 2000 г в наших клиниках выполнено 2800 лапароскопических аппендэктомий у детей в возрасте от 7 суток до 14лет. Неосложненные формы аппендицита наблюдались у 70,4%., осложненные у 29,6% больных. Проведено морфологическое исследование всех удаленных червеобразных отростков. Острый флегмонозный аппендицит отмечен в 72,2%. наблюдений, острый гангренозный в 22,6%., хронический аппендицит в 3,4%. наблюдений, изменений в червеобразном отростке не выявлено в 1,8%. случаев.

Для объективной сравнительной оценки результатов лечения больных с неосложненными формами аппендицита выделены 2 группы больных, которым в указанный период была выполнена аппендэктомия. В основную группу вошли 100 больных, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия, в группу сравнения также 100 больных, которым выполнена традиционная аппендэктомия. Формирование обеих групп осуществлялось методом слепого отбора больных.

Средняя продолжительность лапароскопической аппендэктомии составила 26.5 мин. операции в контрольной группе - 36.5 мин. В послеоперационном периоде нас интересовали такие показатели, как продолжительность болевого синдрома, активность больного, время до первой самостоятельной дефекации, частота послеоперационных осложнений.

После лапароскопической аппендэктомии 40% больных перестают жаловаться на боли через 12 часов, а к концу первых суток жалоб не предъявляли 82%. пациентов (в группе сравнения болевой синдром обычно был выражен в течение 36-48 часов). Большинство больных после лапароскопической аппендэктомии начинали ходить через 12 часов, после традиционной операции это время увеличивалось в 2 раза. У большинства пациентов после лапароскопической аппендэктомии самостоятельный стул отмечен на 2-3 сутки, в контрольной - на 3-4 сутки после операции.

В изучаемых группах интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационные абдоминальные осложнения в основной группе отмечались в 2 раза реже, чем в контрольной. Все больные после консервативной терапии выздоровели. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации больных в основной группе составила 6.3 суток, в контрольной - 8.7 суток.

Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах аппендицита (разлитой и местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, рыхлый инфильтрат) выполнена у 829 больных. Все начатые операции завершены эндохирургически. Только у 2,3%. больных мы были вынуждены перейти на открытую операцию на диагностическом этапе исследования из-за противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии (плотный инфильтрат, общий перитонит с множественными абсцессами, парез кишечника, требующий декомпрессии).

Средняя продолжительность лапароскопической операции составила 65 мин (от 42 до 120 мин). Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода после лапароскопического лечения больного с перитонитом было значительно белее легким, чем при традиционном способе лечения. Менее выраженным был болевой синдром, отмечалось более раннее восстановление моторики кишечника. К концу 2-3 суток больные начинали ходить, их выписывали в сроки от 8 до 19 суток после вмешательства.

Нами проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу осложненных форм острого аппендицита лапароскопическим и традиционными методами. С этой целью рандомизированным методом сформированы две соответствующие группы (по 100 детей в каждой).  Общее количество послеоперационных осложнений  в группе больных, оперированных лапароскопическим способом, уменьшилось почти в 3 раза.

Частота таких серьезных интраабдоминальных осложнений, как острая спаечная кишечная непроходимость, снизилась в 3,5 раза, инфильтратов и абсцессов брюшной полости - в 2 раза. Крайне редко наблюдалось нагноение передней брюшной стенки в местах введения троакаров. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась в 2 раза. Летальных исходов не наблюдалось.

Хотя первая в мире лапароскопическая аппендэктомия была выполнена гинекологом К. Semm на 6 лет раньше, чем первая лапароскопическая холецистэктомия, среди подавляющего большинства хирургов она до сих пор остается "трудным ребенком" и с большими сложностями получает признание. Так, например, на ее родине в Германии в 1992 г. почти половина холецистэктомий производилась лапароскопически, тогда как на долю лапароскопической аппендэктомии проходилось не более 6%. Отношение многих хирургов к лапароскопической аппендэктомии выражено словами: "Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой, как при лапароскопической аппендэктомии").

Основными аргументами скептиков являются:
  • относительно малая инвазивность доступа по Мс. Burney;
  • относительно малая продолжительность и простота традиционной операции;
  • существование инструкций, которые предписывают использование погружного метода обработки культи червеобразного отростка;
  • необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните;
  • необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, выполненной по поводу осложненного аппендицита.
Между тем, целесообразность выполнения лапароскопического вмешательства при неясном диагнозе, с последующим переходом на лапароскопическую аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита, признается большинством хирургов. Преимущества лапароскопической аппендэктомии, применяемой в качестве альтернативной операции при неосложненном аппендиците, доказаны многими зарубежными и отечественными хирургами, однако большинство их считают осложненные формы аппендицита противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии. Лишь немногие хирурги убеждены в том, что при осложненных формах аппендицита преимущества лапароскопической  аппендэктомии  особенно очевидны.

Между тем совершенно ясно, что именно пациенты с осложненными формами острого аппендицита по тяжести состояния крайне нуждаются в менее инвазивных методах лечения. Ведь традиционный метод лечения - широкий оперативный доступ, является чрезвычайно травматичным. В критический для больного организма момент он снижает его адаптивные возможности, а иногда приводит к их срыву.

Кроме того, одновременное сочетание двух основных этиологических факторов воспаление брюшины (перитонит) и ее повреждение (лапаротомия), приводит к развитию тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. Поэтому значимость дальнейшего развития и совершенствования методики лапароскопической аппендэктомии для лечения осложненных форм аппендицита чрезвычайно велика.

Рассматривая технические аспекты лапароскопической аппендэктомии, важное значение следует придавать методике обработки культи червеобразного отростка. При изучении способов ее обработки еще в 1960г. известный детский хирург профессор А.И.Ленюшкин в эксперименте убедительно доказал, что культя червеобразного отростка при лигатурном методе аппендэктомии постепенно самостоятельно погружается в слепую кишку. Автор опровергает утверждение и о неминуемом усиленном образовании спаек после лигатурного метода обработки культи. Количество осложнений, обусловленных спаечным процессом в брюшной полости, было одинаковым как при лигатурном, так и при погружном методах аппендэктомии.

Экспериментальные, гистологические и бактериологические данные также доказывают безопасность лигатурного метода, который не приводит к осложнениям, связанным с техникой обработки культи Лигатурный метод является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным, поэтому он стал широко и успешно применяться в детской хирургической практике. Сотнями тысяч операции доказана безопасность лигатурного метода. Другие существующие способы не имеют перед ним каких либо преимуществ. Достоинства лигатурного метода позволили сделать его практически единственным методом, который идеально подходит для лапароскопической аппендэктомии.

В последние годы за рубежом и в нашей стране появляется больше публикаций, в которых авторы подчеркивают целесообразность лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах аппендицита. Сравнение результатов печения осложненных форм острого аппендицита достоверно указывает на го, что традиционные методы операции более травматичны, сопровождаются большим количеством воспалительных и спаечных осложнений, как внутрибрюшинных, так и со стороны операционной раны.

Лапароскопический доступ практически исключает нагноение раны, расхождение ее краев, кровотечение, эвентрацию и т. д. Минимальная площадь повреждения брюшины сводит к минимуму условия для развития спаечных послеоперационных осложнений. Минимальная операционная травма способствует раннему восстановлению всех функций организма, особенно моторики кишечника.

Говоря о дальнейших перспективах применения и развития методики лапароскопической аппендэктомии, можно с уверенностью прогнозировать, что наиболее успешным является ее использование для лечения осложненных форм острого аппендицита. Поскольку лечение аппендикулярного перитонита предполагает применение широкого операционного доступа, то преимущества лапароскопической аппендэктомий раскрываются в полной мере именно у этой категории больных.

Следовательно, на современном этапе развития детской хирургии лапароскопическая аппендэктомия является новым, эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита у детей.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия