Хирургическое лечение острого аппендицита с местным неограниченным перитонитом

11 Января в 17:35 5510 0


При установлении диагноза острого аппендицита, осложненного местным неограниченным перитонитом больные подлежат экстренному оперативному лечению.

Противопоказаний для хирургического лечения не существует, за исключением агонального состояния больного.

Операция может выполняться как лапароскопическим так и «открытым» способом. Эндоскопическому способу следует отдавать предпочтение при наличии сомнений в правильности диагноза, особенно у женщин с проявлениями пельвиоперитонита, предположительным атипичным расположением червеобразного отростка, также у больных с ожирением, сахарным диабетом, то есть в тех случаях, когда имеется повышенный риск возникновения раневой инфекции. При перфоративном аппендиците, а также при наличии периаппендикулярного абсцесса, когда брюшина резко инфильтрирована, на ней имеются плотно фиксированные фибринозные наложения, выполнять операцию следует «открытым» способом, так как лапароскопический метод в такой ситуации не обеспечивает надежной санации. При «открытом» способе аппендэктомии операция выполняется через доступ в правой подвздошной области.

Перед операцией, не зависимо от способа ее выполнения, для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо произвести эластичное бинтование ног, при наличии повышенной опасности тромбоэмболических осложнений требуется предоперационное введения нефракционированного или, лучше низкомолекулярного гепарина - клексана. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений перед операцией больным обязательно вводятся внутривенно антибиотики так же как и при неосложненном аппендиците.

Операция, должна выполняться под общим обезболиванием или проводниковой (перидуральной, спинномозговой) анестезией с потенциированием, что обеспечивает возможность осуществления полноценной санации брюшной полости.

Во время операции производится аппендэктомия. Осушивается экссудат, при этом обязательно производится его забор для бактериологического исследования. Непосредственно у червеобразного отростка может быть вскрыт абсцесс (периаппендикулярный), содержащий 2-5мл густого гноя, как правило, со зловонным запахом коричневатого или зеленого цвета. В такой ситуации необходимо тотчас аспирировать гной, дополнительно взяв его на посев, поскольку микробный пейзаж экссудата и гноя из полости абсцесса бывает различным. Тщательное удаление экссудата, фибринозных наложений с брюшины является основным залогом гладкого послеоперационного течения.

Если операция производится лапароскопическим способом, то экссудаи аспирируется отсосом под видеоконтролем. В процессе санации брюшной полости операционному столу придаются различные положения, что облегчает осмотр и аспирацию жидкости из малого таза, латерального канала. После того как экссудат удален, места его скоплений (подвздошная ямка, латеральный канал, малый таз) необходимо промыть физиологическим раствором с добавлением диоксидина. Если имеются фиксированные на брюшине фибринозные наложения, их смывают струей физиологического раствора или удаляют с поверхности брюшины тупфером или отсосной трубкой, а затем аспирируют вместе с промывной жидкостью. К сожалению, при самой тщательной аспирации промывной жидкости незначительная ее часть остается в брюшной полости.

При «открытом» выполнении операции из доступа в правой подвздошной области «под контролем глаза» экссудат можно удалить только в подвздошной ямке. Полость малого таза, прилежащие межпетлевые пространства и латеральный канал, которые не возможно осмотреть, осушиваются тупферами или за счет введения в брюшную полость марлевого тампона. Критерием, на основании которого делается вывод о том. что выпот осушен полностью, является извлечение, например, из полости малого таза, сухого тампона.

Дренирование брюшной полости. Завершив санацию брюшной полости, необходимо решить принципиально важный тактический вопрос о целесообразности дренировании брюшной полости. При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда степень бактериальной контаминации брюшины не велика, дренирование брюшной полости не целесообразно. Однако, если операция выполнялась лапароскопическим способом и производилось промывание брюшной полости, необходимо дренировать малой таз для обеспечения оттока остаточной промывной жидкости. Дренирование производится через один из 5мм портов в правой или левой подвздошных областях.

Если имеется перфорация червеобразного отростка и, соответственно, высокая степень бактериальной контаминации, вопрос о завершении операции решается индивидуально. В тех случаях, когда удается полностью удалить фибринозные наложения  на брюшине  подвздошной  ямки  и  слепой кишке, отсутствует их выраженная воспалительная инфильтрация, как бывает в случаях, когда перфорация отростка произошла непосредственно перед операцией, последняя может быть завершена также как и в тех случаях, когда перфорация отростка отсутствует.

При наличии неудалимых фибринозных наложений на брюшине, завершать операцию необходимо дренированием подвздошной ямки или полости малого таза трубкой. Поскольку в этих случаях операции, как правило, выполняются «открытым» способом, дренирование в обязательном порядке должно осуществляться через контрапертуру, как показано на рисунок 3.

appen_097.png
Рисунок 3. Дренирование брюшной полости. Отступя на несколько сантиметров от раны делается разрез кожи, через который сквозь мышцы и париетальную брюшину в брюшную полость проводится зажим Микулича, кончик которого выводится в рану брюшной стенки. Зажимом захватывается наружный конец дренажной трубки и обратным движением выводится на кожу. Перфорированный конецдренажа устанавливается в подвздошной ямке или малом тазу



Для проведения дренажных трубок могут быть использованы специальные проводники, что уменьшает травму тканей брюшной стенки  (рисунок 4).

appen_098.png
Рисунок 4. Применение иглы троакара для проведение дренажной трубки

Выведение дренажа непосредственно через рану брюшной стенки, практически, неизбежно приводит к возникновению в ней раневой инфекции вследствие инфицирования раневого канала по ходу стояния дренажей. Даже при проведении дренажных трубок через контрапертуры (рисунок 5), вероятность возникновения раневой инфекции значительно выше, нежели без дренажей. Поэтому дренирование брюшной полости следует расценивать как вынужденную меру и производить его по строгим показаниям.

appen_099.png
Рисунок 5. Схема дренирования правой подвздошной ямки и полости малого таза

Тампонирование брюшной полости неизбежно приводит к вторичному заживлению раны в области введения тампона, при этом раневой процесс часто осложняется инфекцией, что закономерно приводит к образованию послеоперационной грыжи. Поэтому завершение операции тампонадой брюшной полости производится только по строгим показаниям. Ими являются: 1 - остающаяся полость периаппендикулярного абсцесса с неудалимыми некротическими тканями или грубыми фибринозными наложениями; 2 - ненадежное ушивание культи червеобразного отростка с реальной опасностью несостоятельности швов; 3 - продолжающееся капиллярное кровотечение в зоне операции.

Тампон должен создавать прямой и максимально короткий канал от места возможного формирования абсцесса до уровня кожи. Поэтому в большинстве случаев, тампон приходится выводить через рану правой подвздошной области, поскольку для контрапертуры просто не хватает места. Тампонирование следует производить только резиново-марлевыми тампонами (рисунок 6).

appen_100.png
Рисунок 6. Изготовление резиново-марлевого тампона. Марлевый тампон обшивается тонкой резиной от хирургической перчатки

Ушивание ран брюшной стенки. При лапароскопической аппендэктомии раны ушиваются кожными швами. Если использовался 12-мм троакар, по месту его стояния необходимо наложить шов и на апоневроз. После наложения кожных швов, между ними, в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.

При «открытой» аппендэктомии возможны различные варианты ушивания раны подвздошной области. Послойное ушивание раны наглухо показано в тех случаях, когда хирург считает, что во время операции удалось избежать бактериальной контаминации тканей раневого канала. Если по ходу операции не удалось избежать микробного обсеменения раны, вероятность раневой инфекции чрезвычайно высока. В этих случаях следует отказаться от глухого ушивания раны Швы накладываются лишь на брюшину и мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы сводится редкими наводящими швами рассасывающимся материалом (викрил, полисорб). Подкожная клетчатка рыхло тампонируется марлевым тампоном с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь). Ушивание раны производится при достижении второй фазы раневого процесса (очищение раны и появление грануляций) наложением ранних вторичных швов.

Ведение послеоперационного периода. После операции, независи но от способа ее выполнения, больным назначается постельный режим с максимально ранней активизацией, так же как и при неосложненном аппендиците. Кровать пациента устанавливается в фовлеровском положении (с приподнятым головным концом), что обеспечивает стекание жидкости в малый таз.

Диетический режим аналогичен тому, который рекомендуется при неосложненном аппендиците.

Обезболивание проводится по тому же принципу как и при неосложненном аппендиците. Если у больного имелись дренажи или тампон в брюшной полости, то перед их удалением целесообразно назначение наркотических анальгетиков.

В обязательном порядке проводится эмпирическая антибактериальная терапия. Используются те же антибиотики, которые вводились перед операцией. Длительность антибактериальной терапии, при отсутствии инфекционных осложнений, составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы лечения. Препаратами выбора являются: цефалоспорины II—III поколений (цефуроксим, цефотаксим) + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин)+метронидазол. Антибактериальная терапия проводится в средних дозировках препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-6 суток до полной регрессии симптомов системной воспалительной реакции. Изначальное назначение антибиотиков резерва (цефалоспорины IY поколения,  карбапенемы) противопоказано.

Дренаж из брюшной полости удаляется после прекращения отделения по нему экссудата. Резиново-марлевый тампон начинают подтягивать на 3-4 день после операции и удаляют на 5-6 день, когда он ослизняется и легко извлекается из брюшной полости. Швы с кожных ран снимают на 5-6 день после операции.

Сроки реабилитации больных близки к таковым при неосложненном аппендиците.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия