Интраоперационная дифференциальная диагностика острого аппендицита

06 Января в 22:39 1986 0


В практике неотложной хирургии иногда складываются ситуации, когда клинические проявления различных заболеваний бывают настолько схожими с острым аппендицитом, что у врача не возникает сомнений в правильности установленного диагноза. Необходимость выполнения экстренной операции дает хирургу шанс уже во время хирургического вмешательства правильно сориентироваться и выявить истинную патологию. Если же ошибка не распознается, то возможны самые тяжелые последствия. Круг заболеваний, которые могут приводить к таким ситуациям,достаточно широк и мы остановимся лишь на наиболее вероятных вариантах.

Женщины ферт ильного возраста коварны и не предсказуемы не только в повседневной жизни, но. к сожалению, и во время болезни. Объективная симптоматика со стороны живота при остром аппендиците и гинекологическими заболеваниями может быть на столько сходной, что диагноз верифицируется только во время лапароскопии или операции. По данным A.Monaco (2000) при лапароскопии, выполнявшейся по поводу острого аппендицита у женщин фертильного возраста, в 23% случаев была выявлена гинекологическая патология.

Проведение интраоперационной дифференциальной диагностики острого аппендицита с гинекологическими заболеваниями, Сопровождающимися внутри брюшным кровотечением, как правило, не вызывает затруднений. Значительно сложнее бывает выяснить первичность поражения при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин и острым аппендицитом. Анатомическая близость придатков матки и червеобразного отростка приводит к вторичному изменению червеобразного отростка при остром сальпингоофорите и наоборот. Наибольшие объективные трудности возникают в ситуациях, когда операция выполняется доступом в правой подвздошной области. Ограниченность обзора органов малого таза существенно затрудняет диагностику их патологии, поэтому требуется расширение хирургического доступа вниз. При первичном воспалительном поражении гениталий червеобразный отросток бывает гиперемированным, иногда с фибринозными наложениями, при этом он не бывает напряженным. Точно также оказываются измененными и прилежащие петли кишечника. Экссудат обильно поступает со стороны малого таза. При осмотре маточных труб они ярко гиперемированы и инфильтрированы, при надавливании на трубу из фимб-риального конца выделяется гной, что служит основным диагностическим признаком сальпингита.

Наличие, как острого аппендицита, так и острой гинекологического заболевания является казуистикой, однако о такой возможности необходимо помнить.

Больная С 23 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Заболела 10 часов назад, когда появились боли в животе без четкой локализации, которые сопровождались тошнотой. Была однократная рвота. Через несколько часов от начала заболевания боли локализовались в правой подвздошно-паховой области, носили постоянный ноющий характер, усиливаясь при движении. Последняя менструация была 12 дней назад, своевременно, протекала обычно. При осмотре кожный покров и слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметрично участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации выраженная болезненность в правой подвздошно-паховой области, здесь же напряжение мыши поло жительный симптом Щеткина. При ректальном исследовании патологии не выявлено.

При влагалищном исследовании скудные слизистые выделения. Тракция за шейку матки незначительно болезненна, правый свод уплощен, болезнен. Матка не увеличена. Придатки матки не определяются с обеих сторон. Лейкоциты крови 11х109/л. Общий анализ мочи без патологии. Температура тела - 37,3° С При консультации гинеколога патологии не выявлено. Диагностирован острый аппендицит.

Больная экстренно оперирована лапароскопическим способом. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10мм рт. ст., введен лапароскоп. В малом тазу около 50 мл крови. Матка и левые придатки не изменены. Правая маточная труба без патологии. Правый яичник незначительно увеличен, его задняя поверхность прикрыта рыхлым сгустком. Непосредственно к правому яичнику прилежит ярко гиперемированный, густо покрытый фибрином червеобразный отросток. В брюшную полость введено 3 троакара. Аспирирована кровь из полости малого таза. При отделении сгустка крови от правого яичника установлено, что имеется разрыв его оболочки протяженностью 5мм. Возникшее не интенсивное кровотечение остановлено  биполярной   коагуляцией. Операционная   ситуация   расценена как сочетание апоплексии яичника и острого флегмонозного аппендицита. Произведена аппендэктомия Гладкое послеоперационное течение При морфологическом исследовании червеобразного отростка выявлено флегмонозное воспаление.

Терминальный илеит, описанный Crohn, как неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки, в настоящее время относится к заболеваниям, близким к аутоимунным, при этом исторически сложившееся название патологии - болезнь Крона, осталось в силе. Болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительной трубки, однако, наиболее частой локализацией является терминальный отдел подвздошной кишки. Клинические проявления терминального илеита столь схожи с острым аппендицитом, что эти больные очень часто напрасно оперируются. Во время операции чрезвычайно важно установить правильный диагноз, так как неоправданная аппендэктомия может усугубить течение болезни Крона, осложниться несостоятельностью культи червеобразного отростка.

Изменения кишки при болезни Крона весьма специфичны, что облегчает интраоперационную диагностику. Пораженный участок, как правило, относи-тельно небольшой протяженности (10-30см), четко отграничен от здоровой кишки. Стенка кишки резко инфильтрирована, гиперемирована, может быть покрыта фибрином. Очень характерно наличие регионарного лимфаденита. В брюшной полости при этом обнаруживается серозный экссудат. При бурном течении заболевания может возникнуть перфорация стенки кишки, при хро-низации процесса - стеноз ирование просвета, меж кишечные или наружные свищи.

При диагностике болезни Крона во время операции аппендэктомия противопоказана. При наличии перфорации производится резекция подвздошной кишки или илеоцекального угла В послеоперационном периоде назначается специфическая терапия (кортикостероидные гормоны, салицилаты, азатиоприн, метронидазол), диетотерапия.

Дивертикул Меккеля - истинный дивертикул, возникающий как след ствие неполной облитерации желточного протока, располагается на расстоянии около 70 см от илеоцекального угла. При воспалении дивертикула - дивертикулите, клинические проявления заболевания настолько схожи с симптоматикой острого аппендицита, что проведение клинической дифференциальной диагностики, практически, невозможно.

Как правило, диагноз устанавливается только во время операции. Поэтому во всех случаях, когда во время операции обнаруживается несоответствие операционной находки клиническим проявлениям, выявленным до операции (вы раженные клинические проявления острого аппендицита при отсутствии или минимальных изменениях червеобразного отростка), непременно должна быть произведена ревизия терминального отдела под вздошной кишки на протяжении 1 метра для исключения наличия дивертикулита (рисунок 3).



appen_019.png

Рис. 3.3. Ревизия терминального отдела подвздошной кишки путем последовательного извлечения, осмотра и погружения ее петель от илеоцекального угла в проксимальном направлении на протяжении 1 метра.

Несоблюдение этого правила может привести к тяжелейшим последствиям.

Больной 20 лет, сын доиента кафедры хирургии, был госпитализирован в одну из клиник медицинского института с диагнозом острый аппендицит. Диагноз не вызывал сомнений и больной был оперирован доступом в правой подвздошной области. По вскрытию брюшной полости обнаружен мутный выпот с хлопьями фибрина. Червеобразный отросток при этом умеренно гиперемирован, аналогично изменена слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки. Фибринозных наложений на червеобразном отростке не было. Произведена аппендэктомия. Выпот осушен. Малый таз дренирован, рана брюшной стенки ушита. В послеоперационном периоде сохранялись боли в животе и гипертермия, плохо отходили газы. Через 3 дня появились выраженные перитонеальные симптомы по всему животу Была произведена релапаротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый выпот, на петлях кишок массивные фибринозные наложения. Культя червеобразного отростка состоятельна. При ревизии тонкой кишки обнаружен дивертикул Меккеля с перфоративным отверстием в области верхушки. Произведено удаление дивертикула. Брюшная полость промыта и дренирована. Послеоперационный период протекал крайне тяжело Развилась тяжелая раневая инфекция, сформировались межпетлевые абсцессы, по поводу чего был неоднократно оперирован.  Медленное выздоровление.

В описанном случае были допущены диагностические и тактические ошибки. Изменения червеобразного отростка, обнаруженные во время операции, носили вторичный характер и не могли явиться причиной перитонита. В таком случае хирург должен был произвести ревизию терминального отдела подвздошной кишки, как для исключения наличия дивертикула Меккеля, так и другой причины перитонита.

Несоответствие выраженности перитонита изменениям червеобразного отростка всегда должно настораживать хирурга и требует поиска истинной причины перитонита.

Больной 70 лет был госпитализирован в одну из ведомственных больниц Москвы с диагнозом острый аппендицит. Во время экстренной операции доступом в правой подвздошной области был обнаружен мутный выпот, который в значительном количестве поступал из межпетлевых пространств. Червеобразный отросток был гиперемирован, покрыт нежными нитями фибрина. Аналогично изменены прилежащие петли подвздошной и слепой кишки. Диагностирован флегмонозный аппендицит, произведена аппендэктомия. Выпот был осушен несколькими большими марлевыми тампонами.дренирован малый таз. В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось. Нарастала паралитическая кишечная непроходимость, разрешить которую не удавалось несмотря на настойчивую терапию.

Нарушение отхождения газов и отсутствие стула объяснялось хроническими запорами, обусловленными долихосигмой (что было известно из анамнеза). Лишь на 7 сутки после операции был вызван консультант, который диагностировал послеоперационный перитонит. Произведена релапаротомия. Выявлен распространенный гнойный перитонит. В брюшной полости обнаружен рыхлый инфильтрат, образованный большим сальником, петлями тонкой кишки и удлиненной сигмовидной кишкой. Из-под большого сальника поступал зловонный гной. При разделении инфильтрата обнаружена перфоративная опухоль сигмовидной кишки Произведена операция Гартмана. Послеоперационный период протекал крайне тяжело, прогрессировала внутрибрюшная инфекция. Через 3 суток после релапаротомии больной умер.

В описанном случае вторичные изменения червеобразного отростка были расценены как основное заболевание острый флегмонозный аппендицит, хотя обильное поступление экссудата из межпетлевых пространств должно было насторожить хирурга. Для установления диагноза следовало произвести срединную лапаротомию.

Бывают случаи, когда характер экссудата помогает обнаружить допущенную в  предоперационном   периоде диагностическую ошибку.

Больной 35 лет доставлен в клинику с диагнозом острый аппендицит через 8 часов от начала заболевания. Стонет от болей в животе. Заболевание началось среди полного благополучия, когда появились боли в эпигастрии, которые через 2 часа локализовались в правой подвздошной области. При осмотре выявлена выраженная болезненность в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц и положительный симптом Щеткина Диагностирован острый аппендицит. Экстренно оперирован доступом в правой подвздошной области. По вскрытию брюшной полости выделился мутный выпот, интенсивно окрашенный желчью. Червеобразный отросток гипермирован на брюшине нежные нити фибрина. Аналогичные изменения на прилежащих петлях кишечника. Заподозрена перфоративная язва 12-перстной кишки. Рана брюшной стенки в подвздошной области тампонирована. Произведена верхняя срединная лапаротомия. Подтвержден диагноз перфоративной дуоденальной язвы. Произведено ушивание язвы. Раны брюшной стенки ушиты наглухо. Гладкое послеоперационное течение.

Таким образом, оперируя больного по поводу острого аппендицита, особенно в тех случаях, когда операция производится доступом в правой подвздошной области и отсутствует возможность широкой ревизии брюшной полости, следует помнить о том, что истинная болезнь может не иметь отношения к червеобразному отростку. Операционная ситуация должна всегда оцениваться критически.

При этом должны учитываться следующие аспекты:

1. Клинические проявления заболевания, особенно перитонеальные симптомы, выявленные до операции, должны соответствовать операционной находке.
2. При наличии фибринозного перитонита со значительным количеством экссудата, но незначительными воспалительными изменениями червеобразного отростка, особенно если они идентичны состоянию прилежащих органов, ситуацию следует трактовать как вторичное изменение червеобразного отростка. В таких случаях следует предпринять все необходимые меры, вплоть до широкой срединной лапаротомии, для поиска истинной причины перитонита.
3. Типичным проявлением перитонита при остром аппендиците является наличие мутного или гноевидного экссудата, часто с неприятным запахом. Обнаружение экссудата, окрашенного желчью, наличие фрагментов не переваренной пищи. кала, геморрагический характер выпота свидетельствуют о наличии другого источника перитонита. Для выяснения причины перитонита должна быть произведена срединная папаротомия.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия