Флегмона брюшной стенки, исходящая из операционной раны при аппендиците

11 Января в 23:40 2266 0


Наиболее тяжелый вариант раневой инфекции возникает в тех случаях, когда во время операции по поводу перфоративного аппендицита происходит массивная бактериальная контаминация тканей раневого канала содержимым червеобразного отростка или перитонеальным экссудатом. В этом случае в раневой  инфекции  принимает участие  множество  аэробных  и анаэробных микроорганизмов - энтеробактерии, бактероиды и фузобактерии, разнообразные аэробные и анаэробные кокки (стафило-, стрепто-, энтеро-, пепто-, пептострептококки). В результате развивается раневая анаэробная неклостриди-альная инфекция За счет преобладания при этом виде инфекции деструктивных процессов над воспалительными, для нее характерно тяжелое прогрессирующее течение.

Клинические проявления раневой анаэробной неклостридиальной инфекции характеризуются отсутствием яркой симптоматики в начале заболевания. Боли в ране, чаще всего, не превышают той интенсивности, которая соответствует срокам, прошедшим с момента операции. На протяжении первых суток развития инфекции, даже если она поражает подкожную жировую клетчатку, в ране отсутствует типичная воспалительная инфильтрация тканей. Единственным симптомом, чрезвычайно характерным для анаэробной неклостридиальной инфекции, является рыхлый отек в окружности раны. Иногда он бывает настолько выражен, что появляется симптом «лимонной корки». Учитывая крайнюю скудность клинических проявлений инфекции на ранней стадии, диагноз в это время можно поставить лишь при наличии настороженности в плане возможности  возникновения инфекции и при ревизии раны.

Через 3-4 суток после операции появляются типичные клинические проявления анаэробной неклостридиальной раневой инфекции. Среди, казалось бы, полного благополучия, появляются признаки эндогенной интоксикации: гипертермия, сопровождающаяся ознобами и потливостью, слабость и недомогание, полное отсутствие аппетита. В общем анализе крови появляется лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. При этом местные проявления, по-прежнему, остаются не яркими Боли в области раны бывают умеренными, а иногда могут вообще отсутствовать, что объясняется некрозом нервных окончаний. В окружности раны сохраняется рыхлый отек, который может распространяться на значительное расстояние. Например, если рана располагается в правой подвздошной области, отечность под кожной клетчатки и кожи может достигать правой поясничной области, распространяться на правое бедро. При надавливании на кожу образуются медленно исчезающие ямки. В окружности раны появляется гиперемия кожи без четкой очерчености. Несоответствие тяжести состояния больных и скудных местных проявлений является патогномоничным признаком неклостридиальной инфекции.

Одним из специфических вариантов анаэробной неклостридиальной ране вой инфекции, является целлюлит. обусловленный анаэробной стрептококковой инфекцией. Ранняя диагностика и своевременное печение анаэробного стрептококкового целлюлита позволяет добиться хороших результатов При поздней диагностике этой инфекции прогноз абсолютно неблагоприятен. В качестве примера приведем трагический случай, произошедший в 1980 году.

В то время в клинической практике отсутствовали представления об особенностях анаэробной неклостридиальной инфекции и тем более не могли быть правильно интерпретированы ее редкие варианты.

Больной С. 27 лет был оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Произведена типичная аппендэктомия без технических трудностей доступом в правой подвздошной области. Ближайшие сутки после операции протекали без осложнений. На 3 сутки утром у больного повысилась температура тела до 38.0°, появились распирающие боли в области раны правой подвздошной области. При перевязке обнаружена не яркая гиперемия кожи в области раны без четкой отграниченности и выраженный отек подкожной жировой клетчатки с образованием «лимонной корки». Произведено зондирование раны, гноя не получено. При надавливании на кожу между швами выделялась прозрачная жидкость без запаха.

Ревизия раны не производилась, наложена асептическая повязка. Состояние больного прогрессивно ухудшалось Сохранялись боли в области раны, отек передней брюшной стенки начал стремительно нарастать, гиперемия кожи стала распространяться по брюшной стенке. К вечеру 3 суток после операции выраженная отечность подкожной жировой клетчатки и гиперемия кожи достигла средней линии живота и поясничной области справа, распространилась на паховую область. В условиях перевязочной были сняты все кожные швы с раны Из раневого канала обильно выделилась мутноватая жидкость без запаха. Подкожная клетчатка сероватого цвета, не кровоточит, имеется ее стекловидный отек. При надавливании на кожу в окружности раны из ее краев свободно стекает прозрачная жидкость. При зондировании раны на всю ее толщу между швами на апоневрозе наружной косой мышцы живота гноя не получено Сняты швы с апоневроза наружной косой мышцы живота - из-под апоневроза отделяемого нет, прилежащая мышца не изменена. Хирургическая обработка раны не производилась. Произведены разрезы кожи длиной 5 см в околопупочной, поясничной и паховой областях. Из ран обильно выделялась прозрачная жидкость без запаха. Подкожная клетчатка повсюду была серого цвета с резким стекловидным отеком. Подлежащие ткани не изменены, из-под апоневрозов отделяемого не получено. Клиническая картина была не ясна, подозревалось рожистое воспаление. Взят посев раневого отделяемого, произведены мазки для бактериоскопии. Раны выполнены тампонами с гипертоническим раствором. Произведена смена антибиотиков, проводилась интенсивная детоксикационная инфузионная терапия. Однако состояние больного продолжало ухудшаться.



Отек подкожной клетчатки и гиперемия кожи стремительно распространялись и заняли всю переднюю брюшную стенку, обе поясничные области, бедра и грудную стенку. Больной был консультирован инфекционистом. после чего диагноз рожистого воспаления был отвергнут При бактериоскопии мазка обнаружены скопления грамположительных кокков в виде цепочек, палочковой микрофлоры не обнаружено. Посев раневого отделяемого в аэробных условиях роста не дал. Многократные ревизии ран брюшной стенки, новые разрезы кожи и подкожной клетчатки информации не дали Больной умер на фоне нарастающей эндогенной интоксикации и развившейся пол и органной недостаточности. При аутопсии обнаружен выраженный стекловидный отек с очагами некроза и расплавления подкожной жировой клетчатки брюшной и грудной стенок, поясничных областей, мошонки и обеих бедер. Гноя выявлено не было. Глубокие слои брюшной стенки не изменены. В брюшной полости патологии не выявлено. Имелась выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Истинная природа развившейся тяжелой инфекции осталась не ясна.

Лишь спустя много лет, когда была разработана концепция анаэробной инфекции, при ретроспективном анализе стало понятно, что у больного имела место молниеносная форма анаэробной стрептококковой инфекции - анаэробный  стрептококковый целлюлит.

Во всех случаях, когда на основании клинических данных возникает подозрение на наличие раневой анаэробной неклостридиальной инфекции, показана ревизия раны, а при подтверждении диагноза радикальная хирургическая обработка. Вмешательство необходимо выполнять в условиях операционной под общим обезболиванием.

С раны снимаются все кожные швы. При ранней диагностике, при наличии поражения подкожной жировой клетчатки после снятия кожных швов из раны выделяется прозрачный экссудат без запаха. Имеется выраженный стекловидный отек клетчатки. Последняя легко фрагментируется, при этом отсутствует активное капиллярное кровотечение - типичные проявления целлюлита. Весьма характерно распространение инфекции по эпифасциальным пространствам. При этом появляется желтоватое прокрашивание тонкого слоя жировой клетчатки, прилежащей к апоневрозам мышц При пальцевой или инструментальной ревизии жировая клетчатка очень легко отделяется от подлежащих мышц или апоневрозов. При этом деструктивное поражение как апоневрозов, так мышц отсутствует.

В более поздние сроки отделяемое из раны приобретает вид мутной или гноевидной жидкости с резким неприятным запахом. Подкожная клетчатка при этом становится грязно-серого цвета с отдельными очагами полной деструкции, образующими бурый детрит с каплями жира. Наличие капель жира в раневом отделяемом является чрезвычайно характерным симптомом для анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. При ревизии зоны поражения иногда обнаруживается распространение некроза клетчатки в виде узкого канала на значительное расстояние от раны. Такой узкий ход может заканчиваться обширным очагом поражения, отстоящим от основной раны на 5-10 и более сантиметров. В этой стадии в инфекционный  процесс могут вовлекаться и апоневрозы мышц, которые приобретают серый цвет, легко расслаиваются и фрагментируются - фасциит. Поражение мышц в этот период не характерно.

При поздней диагностике анаэробной неклостридиальной раневой инфекции из раны выделяется зловонный густой гной грязно-зеленого или бурого цвета с каплями жира, а иногда и пузырьками газа. Жировая клетчатка, образующая стенки раны, полностью некротизируется, частично секвестрируется, образует желеобразные массы. Поражение клетчатки может распространяться на большую часть передней брюшной стенки, поясничную и бедренную области. Апоневрозы представляют собой легко фрагментирующиеся пленки грязно-серого или зеленоватого цвета. В этой стадии инфекционный процесс может распространяться и на мышцы брюшной стенки, которые приобретают вид «вареного мяса», легко разделяются и не кровоточат - миозит Инфекционный процесс распространяется как по поверхностным, так и глубоким клетчаточным пространствам с расслоением мышц брюшной стенки Объем поражения тканей брюшной стенки существенно возрастает в тех случаях, когда имеются дополнительные разрезы на брюшной стенке от дренажных трубок и тампонов Истинный объем поражения можно выявить только в процессе радикальной хирургической обработки раны.

Клинические проявления анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей столь характерны, что диагноз может быть поставлен с высокой степенью вероятности уже во время ревизии раны и хирургической обработки, что позволяет начать целенаправленную антибактериальную терапию. Верифицировать характер инфекционного процесса можно лишь при бактериологическом исследовании в анаэробных условиях. Экспресс-диагностика неспорообразующих анаэробных микроорганизмов возможна с помощью газожидкостной хроматографии.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия