Дифференциальная диагностика острого аппендицита

06 Января в 18:43 1474 0


В типичных случаях симптоматика острого аппендицита достаточно четко очерчена и диагностика относительно проста. Причем, изначально диагноз устанавливается врачами бригад скорой помощи или поликлиник. Основной задачей оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является выявление всех пациентов, у которых имеется хоть малейшее подозрение на наличие острого аппендицита Все они должны быть направлены в хирургический стационар В амбулаторных условиях проведение дифференциальной диагностики или динамического наблюдения за больным с болями в животе является грубейшей ошибкой.

При поступлении в приемное отделение больницы пациента с болями в животе, независимо от направительного диагноза, врач всегда должен помнить о том, что причиной этих болей может быть острый аппендицит.

Необходимость в проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и другими заболеваниями возникает в тех случаях, когда отсутствует классическая симптоматика заболевания, а выявляемые симптомы могут быть отнесены сразу к нескольким болезням. Иногда даже эндокринные заболевания могут давать атипичную клинику, соответствующую «острому животу», и требовать проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, например, при адреналовом кризе. Необходимость в дифференциальной диагностике может возникнуть не только перед операцией, но и во время нее. Диагностические ошибки при остром аппендиците всегда драматичны, а порой и фатальны.

Больная М. 29 лет была доставлена в одну из московских клиник в сентябре 1985 года бригадой скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит?». При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области и правой половине живота. Больна на протяжении 2 суток. При осмотре обнаружена выраженная болезненность в правом подреберье и незначительная - в эпигастрии. Перитонеальные симптомы отсутствовали. Желчный пузырь не пальпировался Симптомы Ровзинга. Ситковского отрицательны. Покопачивание по правой реберной дуге болезненно Лейкоциты крови - 11х109/л. В общем анализе мочи патологии нет. Диастаза мочи -128 ед по Вольгемуту. Был поставлен диагноз «острый холецисто-панкреатит». Начата спазмолитическая, антибактериальная и инфузионная терапия. Состояние больной несколько улучшилось, однако сохранялись боли в правой половине живота, которые через 4 суток локализовались в правой мезогастральной области. Сохранялась субфебрильная температура. Появилась болезненность при поколачивании по правой поясничной области, хотя в анализах мочи патологии, по-прежнему, не было. Для уточнения диагноза была произведена лапароскопия При исследовании обнаружено незначительное количество прозрачного транссудата в подпеченочном пространстве и по правому латеральному каналу. Большой сальник фиксирован к слепой и восходящей ободочной кишке, инфильтрирован. На нем обнаружены единичные бляшки жирового некроза Червеобразный отросток осмотреть не удалось. При лапароскопии установлен диагноз жирового панкреонекроза. Продолжа пась консервативная терапия Однако состояние больной ухудшилось. Появилась гектическая температура, выраженная потливость по ночам. В правой мезогастральной области сформировался больших размеров болезненный инфильтрат без четких контуров. В общем анализе крови выраженный нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В анализе мочи единичные эритроциты и лейкоциты. Через 11 суток от начала заболевания и 9 суток после поступления в стационар больная была оперирована с подозрением на абсцедирование панкреатогенноге инфильтрата. Произведена срединная лапаротомия В брюшной полости незначительное количество прозрачного транссудата. Вскрыта желудочно-ободочная связка поджелудочная железа не изменена. Большой сальник инфильтрирован, фиксирован к слепой и восходящей ободочной кишке за счет рыхлых спаек. Бляшек стеатонекроза на нем нет. Сальник отделен от слепой и восходящей ободочной кишки. Установлено, что последняя оттеснена кпереди за счет больших размеров воспалительного инфильтрата, исходяшего из забрюшинного пространства Червеобразный отросток в протоколе операции не описан Вскрыт задний листок брюшины по латеральному каналу. За брюшин на я клетчатка пропитана гноем, представляет собой конгломерат, в который вовлечена правая почка. Операционная ситуация расценена как гнойный паранефрит, обусловленный карбункулом почки. Произведена нефрэктомия в едином блоке с паранефральной и паракольной клетчаткой. Послеоперационный период протекал крайне тяжело. На вторые сутки после операции диагностирован распространенный послеоперационный перитонит. Произведена релапаротомия, промывание брюшной полости и ее дренирование множеством трубок с последующим проведением перитонеального лаважа. Несмотря на проводимое промывание брюшной полости, состояние больной оставалось крайне тя -желым. Не разрешалась паралитическая кишечная непроходимость, сохранялась тяжелая эндогенная интоксикация. При морфологическом исследовании удаленного препарата установлено, что правая почка не имела патологических изменений: окружающая ее жировая клетчатка с массивной нейтрофильной инфильтраиией. к нижнему полюсу почки прилежит гнойная полость, в которой обнаружен секвестрированный, частично некротизированный червеобразный отросток. Через 3 дня после релапаротомии больная была вновь оперирована (А.Г.Кригер). На операции обнаружен распространенный продолжающийся перитонит. Промывная жидкость, использовавшаяся для лаважа, тонкими ручейками протекала от дренажа к дренажу. На брюшине массивные фибринозные наложения, в межпетлевых пространствах множественные гнойники. Произведено промывание брюшной полости с удалением фибринозных наложений. Назоинтестинальная интубация с опорожнением тонкой кишки. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики. В послеоперационном периоде производились санации и ревизии брюшной полости до стихания инфекционного процесса    Медленное выздоровление.



В описанном случае кумулирован целый ряд дифференциально-диагностических ошибок допущенных как на этапе дооперационного наблюдения и обследования больной, так и во время операции. В результате допущенных ошибок молодая женщина была на грани смерти и поплатилась потерей здоровой почки.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия