Диагностическая лапароскопия при остром аппендиците у детей

12 Января в 21:39 3642 0


Исследование во всех случаях проводится в операционной под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, так как пневмоперитонеум может значительно ограничить движения диафрагмы, особенно у детей раннего возраста.

Перед началом манипуляции во всех случаях проводится тщательная глубокая пальпация брюшной полости под наркозом, что нередко позволяет более четко определиться в наличии и месторасположении раздутых петель кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др. Кроме того, во время пальпации контролируется достаточность опорожнения желудка и мочевого пузыря.

Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем специальный метод прямой пункции тупоконечным троакаром. Выполняется разрез кожи длиной чуть меньше диаметра троакара, который предполагается ввести в этом месте (как правило, 5,5 мм, при наличии перитонита -11 мм) - чаще в области пупочного кольца по верхнему его краю (рисунок 7а). Затем хирург у детей раннего возраста левой рукой приподнимает переднюю брюшную стенку. Через указанный разрез вводится острый зажим типа "москит", которым расслаивается фасция и апоневроз без вскрытия брюшной полости (рисунок 7б). В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа "бильрот") вскрывается брюшина (рисунок 7в).

appen_117.png
Рисунок 7. Этапы пераичного вхождения в брюшную полость методом правой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста

Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно отметить характерный звук "всасывания" воздуха в брюшную полость. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через разрез вводится тупоконечный троакар (рисунок 7г). У детей старшего возраста, особенно при выраженной подкожно-жировой клетчатке, помогает поднять переднюю брюшную стенку также и ассистент хирурга (рисунок 8).

appen_118.png
Рисунок 8.Этап первичного вхождения в брюшную полость у детей старшего возраста

Правильность положения троакара всегда контролируется с помощью введенного в него 5 мм телескопа с углом обзора 30° с миниатюрной эндовидеокамерой. Тщательное соблюдение всех перечисленных правил проведения первой пункции брюшной полости позволяет избежать серьезных осложнений -кровотечений или травм внутренних органов. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуфляцию C02 с помощью электронного инсуфлятора. Объем использованного при этом газа составляет 1-1,5 л у маленьких детей, до 3-5 л у подростков. Уровень внутрибрюшного давления колеблется от 5-8 мм рт. ст. у новорожденных и грудных детей до 10-14 мм рт. ст. в старшем возрасте.

Второй троакар (3-5,5 мм) вводится в левой подвздошной области уже под контролем эндовидеосистемы. С помощью видеолапароскопа и зонда пальпатира (или атравматического зажима), введенного через гильзу троакара в левой подвздошной области (рисунок 9) проводится ревизия брюшной полости. Прежде всего, осматривается место вхождения в брюшную полость манипулятора, который при необходимости освобождается от прядей сальника. Затем производится панорамный осмотр всей брюшной полости, в ходе которого оценивается наличие выпота, состояние  кишечных петель и брюшины.

appen_119.png
Рисунок 9. Операционные доступы при диагностической лапароскопии. Места введения троакаров:
1 - троакар 5,5 мм (для пальпатора); 2- троакар 5.5 мм (для лапароскопа 5 мм, 30о)

Ревизия начинается с поиска купола слепой кишки. У детей раннего возраста купол обычно располагается выше, в правом латеральном канале, иногда под правой долей печени. Встречается также повышенная подвижность слепой кишки - в этих случаях ее купол может быть обнаружен медиально, среди петель тонкой кишки в среднем этаже брюшной полости. Нередко обнаруживается длинная слепая кишка с локализацией купола в области малого таза Таким образом, если слепая кишка в правой подвздошной ямке отсутствует, и имеются трудности в ее обнаружении, осмотр целесообразно начинать с поперечно-ободочной кишки.

Последовательно перемещая лапароскоп вдоль тении в направлении к илеоцекальному углу, используя манипулятор и перемену положения тела больного, определяют локализацию купола слепой кишки. Выведение в поле зрения червеобразного отростка при использовании манипулятора не представляет трудностей. Некоторые сложности могут возникнуть при наличии врожденных спаек в илеоцекальной области Это связка Лейна, фиксирующая дистальную петлю подвздошной кишки к подвздошно-поясничной мышце. В этом случае аппендикс может располагаться за подвздошной кишкой. Затрудняет осмотр также мембрана Джексона, представляющая собой пленчатые тяжи, фиксирующие слепую и восходящую кишки к париетальной брюшине правого латерального канала. При выраженности этих спаек в области купола слепой кишки червеобразный отросток может располагаться в узком ретроцекальном кармане.

При трудностях такого рода необходимо повернуть больного на левый бок, найти основание отростка, и, осторожно поддев его манипулятором (или захватив мягким зажимом), произвести его легкую тракцию. Обычно в таком положении его удается вывести в поле зрения.

После обнаружения червеобразного отростка производится его осмотр. Нормальный червеобразный отросток подвижный, легко смещается манипулятором, серозная оболочка его блестящая, цвет бледно-розовый (рисунок 10). О наличии или отсутствии в нем воспаления судят по прямым и косвенным признакам. К косвенным признакам мы относим наличие мутного выпота в непосредственной близости от отростка, реакцию брюшины в виде гиперемии, исчезновение ее естественного блеска, наличие налетов фибрина.

appen_120.png
Рисунок 10. Эндоскопическая картина неизмененного червеобразного отростка

Прямые признаки обнаруживаются при непосредственном осмотре червеобразного отростка. К ним мы относим инъекцию серозы, ее гиперемию, исчезновение естественного блеска серозы, изменение его естественного цвета как на отдельных участках, так и в целом, инфильтрацию как стенки отростка, так и его брыжейки, наличие налетов фибрина. При этом удается "пропальпировать" напряжение отростка и наблюдать его ригидность (рисунок 11). Воспалительные изменения чаще выражены в ди стальном отделе отростка. Кроме того, нередко можно обнаружить наличие рыхлых спаек и между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при наличии гангренозных изменений стенки отростка, обнаруживается перфоративное отверстие.



appen_121.png
Рисунок 11.Эндоскопическая картина флегмонозно измененного червеобразного отростка

Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае из всех описанных признаков удается выявить только легкую гиперемию серозы, инъекцию ее сосудами. Единственным дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет нам отличить начальную стадию деструктивного воспаления в отростке от поверхностной воспалительной реакции, является его ригидность.

С помощью этого признака удается выявить деструктивное воспаление в червеобразном отростке даже на ранних его стадиях. Данный признак определяется следующим образом: червеобразный отросток приподнимается манипулятором, подведенным под него в средней трети Если при этом червеобразный отросток провисал, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считался отрицательным (рисунок 10) Если же он удерживает форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, этот признак считается положительным (рисунок 11).

Следует отметить, что указанный признак является наиболее достоверным из всех существующих и используется нами как патогномоничный эндоскопический симптом.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике выраженных вторичных изменений в червеобразном отростке от истинно деструктивных изменений в нем. Так, при первичном пельвиоперитоните, выраженном мезадените или другом источнике воспаления брюшной полости обнаруживаются вторичные изменения червеобразного отростка.

Отмечается отечность серозной оболочки, сосуды его полнокровны, расширены, представляются в виде сети, окутывающей отросток. В отличие от первичного воспаления, отсутствует ригидность (в процесс не вовлекаются глубокие слои), нет также равномерной гиперемии и уплотнения отростка. Таким образом, видимые вторичные изменения червеобразного отростка представляют собой серозит и являются следствием контакта с воспалительным выпотом.

Если деструктивное воспаление в червеобразном отростке отсутствует, производится тщательная щадящая ревизия органов брюшной полости по следующей методике.

Поскольку пациент во время осмотра червеобразного отростка находится в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок, то в первую очередь бывает  удобно   осматривать илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника (рисунок 12). В детском возрасте частой причиной болей в животе является острый мезентериальный лимфаденит. В брыжейке илеоцекального угла, в брыжейке тонкой кишки выявляются увеличенные, отечные и гиперемированные лимфатические узлы.

appen_122.png
Рисунок 12. Положение пациента на операционном столе при осмотре илеоцекального угла и червеобразного отростка

Иногда увеличенные пакеты лимфоузлов напоминают "грозди винограда". Затем осматривается ретроградно подвздошная кишка на расстоянии не менее 60-80 см от илеоцекального угла. При этом мы пользуемся зондом-пальпатором, осматривая петлю за петлей тонкую кишку. Это позволяет выявить самую разнообразную патологию: дивертикул Меккеля. ангиоматоз. воспалительные заболевания, новообразования и пр.

Увеличив угол наклона стола в положении Тренделенбурга. осматриваются органы малого таза, где у девочек обращается внимание на матку с придатками. Сначала осматривается правый придаток, затем, установив боковой наклон стола, но, сохраняя положение Тренделенбурга, осматривается левый придаток матки.

В этом же положении осматриваются внутренние кольца правого и левого паховых каналов. Обращается внимание на их состоятельность, кроме того, у мальчиков в этих областях иногда обнаруживается яичко, свидетельствующее о наличии абдоминальной формы крипторхизма. Здесь осматриваются семя-выводящие протоки и сосуды яичек.

Затем пациенту придается положение Фовлера с поворотом на левый бок, в котором осматривается правая доля печени, желчный пузырь, область печеночно-двенадиатиперстной связки, пилорический отдел желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки. Устранив боковой поворот стола, но, сохраняя положение Фовлера, осматривают левую долю печени, круглую и серповидную связки печени, переднюю стенку желудка, область малого сальника и желудочно-ободочной связки.

Более сложен осмотр селезенки, которая располагается высоко под диафрагмой прикрыта сальником, а у маленьких детей - еще и левой долей печени. Больного необходимо повернуть на правый бок и приподнять головной конец стола. Смещая манипулятором сальник и кишечные петли, в поле зрения выводят селезенку. Подвижность ее зависит от выраженности связочного аппарата, однако, обычно удается хорошо рассмотреть передний конец, верхний край, диафрагмальную поверхность и область ворот. В норме область левой почки не видна. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершается осмотром петель тонкой кишки. Используя манипулятор, можно методично осмотреть весь кишечник, его брыжейку, брюшную часть аорты, место ее бифуркации.

Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей у детей, применение современных педиатрических моделей лапароскопов позволяют принципиально по-новому подойти к диагностике аппендицита. Применение пункционной лапароскопии при сомнительных результатах других методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома. Чаще всего обнаруживаются неспецифический мезаденит, гинекологические заболевания у девочек, криптогенный пельвиоперитонит, заболевания желчевыделительной системы и илеоцекальногоугла.

Анализируя полученные данные диагностической лапароскопии можно выделить следующие варианты дальнейшей тактики:

1. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом не выявляется  никакой патологии.

2. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом выявляется патология органов брюшной полости, требующая консервативного лечения.

3. В результате диагностического этапа лапароскопического вмешательства выявляются заболевания органов брюшной полости, лечение которых можно произвести с помощью лапароскопических вмешательств.

4. На диагностическом этапе лапароскопического вмешательства выявляются заболевания, лечение которых невозможно произвести лапароскопически. Эти больные подвергаются лапаротомии.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия