Частная симптоматика острого аппендицита

06 Января в 15:56 5445 0


При типичном течении заболевания диагностика острого аппендицита, как правило, не вызывает затруднений. Обсуждая клиническую картину, мы считаем необходимым,отталкиваться именно оттипичного течения болезни. Всякое отступление от «классики» требует проведения дифференциальной диагностики, а часто, и дополнительных методов исследования.

При остром аппендиците ведущим, постоянным симптомом, является боль в животе. Этот симптом, являясь субъективным, имеет множество нюансов, однако, в целом болевые ощущения при остром аппендиците достаточно типичны. Это позволяет в некоторых случаях уже по тому, как больной описывает боли в животе, их динамику, предположить наличие острого аппендицита.

Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья с появления не интенсивных, постоянных, тупых, ноющих болей в животе. Локализация болей в первые часы заболевания может быть самой разнообразной - эпи-гастральная или околопупочная области, по всему животу, реже - непосредственно в правой подвздошной области Если боли начинаются с эпигастраль-ной, околопупочной области или по всему животу, то спустя 2-3 часа они смещаются вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и, по-прежнему, носят тупой ноющий характер (симптом Кохера). Такая миграция болей, при условии если они носят тупой, ноющий характер, патогномо-нична для острого аппендицита  (рисунок   1).

По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, локализуются в правой подвздошной области, по-прежнему носят постоянный характер и не имеют иррадиации. Последняя деталь - отсутствие иррадиации, — весьма характерна для тех случаев, когда червеобразный отросток располагается типично в подвздошной ямке. Наличие иррадиации болей в паховую, поясничную, надключичную области свидетельствует о том, что червеобразный отросток располагается атипично (ретроцекально и прилежит к мочеточнику, подпеченочно). В таких случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

appen_001.png

Рисунок 1. В начальной стадии заболевания боли возникают в эпигастральной или мезо-гастральной области, позднее смещаясь в правую подвздошную область. Локализация болей в начале заболевания в эпигастрии или по всему животу, обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом. Боли из правой подвздошной области, за счет вставочных нейронов в области солнечного сплетения, иррадиируютв околопупочную или эпигастральную области, по всему животу.

Характерным проявлением острого аппендицита является усиление болей в животе при кашле и движении - ходьбе, перемене положения тела в постели. Это связано с перемещением воспаленного червеобразного отростка и сокращением мышц брюшной стенки, прилежащих к воспаленной париетальной брюшине.

Наличие схваткообразных болей для острого аппендицита не характерно, хотя и не исключается полностью. Во всяком случае, если боли чрезвычайно интенсивны, носят схваткообразный характер и доставляют сильное страдание больному, требуется проводить дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, при которых боли обусловлены не воспалением, а ишемией органа, спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика, желчная колика и др.). Сильные, нестерпимые боли в верхнем отделе живота могут быть при перфоративной язве.

В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно появление ряда других субъективных симптомов - сухости во рту, слабости, тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но, практически, никогда не являются ведущими жалобами. Несмотря на то, что больные ощущают сухость во рту, при осмотре языка он оказывает влажным, может быть обложен белым налетом. Достаточно часто бывает и объективное проявление ощущения тошноты рвота. Последняя может быть несколько раз, но многократная рвота для острого аппендицита у взрослых пациентов не характерна. При ее наличии необходимо исключить заболевания, для которых типична многократная рвота (острый панкреатит, кишечная непроходимость, пищевая токсикоинфекция).

Нарушений стула у больных острым аппендицитом, как правило, не бывает. Если больные отмечают многократный жидкий стул, следует проводить дифференциальную диагностику с пищевыми токсикоинфекииями или другими инфекционными заболеваниями.

При осмотре живота необходимо выявить ряд специфических и неспецифических симптомов, позволяющих диагностировать острый аппендицит. Все эти симптомы связаны с:
1) появлением болей при механическом воздействии на воспаленные червеобразный отросток, париетальную или висцеральную брюшину прилежащих органов;
2) наличием защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.

В первые часы заболевания, когда воспалительный процесс еще не распространился на висцеральную брюшину червеобразного отростка, перитонеаль-ный экссудат и воспаление париетальной брюшины отсутствуют. Вследствие этого при объективном осмотре живота удается выявить лишь локальную болезненность в проекции воспаленного органа. В начальный период заболевания, когда больной воспринимает боли как нелокализованные, при пальпации, неожиданно для больного, можно выявить болезненность в правой подвздошной области, именно там где расположен воспаленный орган, тогда как пальпация других отделов живота боли не вызывает. Появление болей в правой подвздошной области можно спровоцировать, попросив больного покашлять (рисунок 2).

Появление защитного напряжения мышц брюшной стенки свидетельствует о том, что воспаление достигло висцеральной брюшины, что приводит к развитию перитонита. Следствием этого является появление перитонеального экссудата и вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц - объективный, но неспецифический симптом. Исходя из локализации этого симптома, проецируя на прилежащие органы, учитывая анамнез заболевания, можно предположить причину возникновения перитонита. При расположении червеобразного отростка в правой подвздошной ямке, напряжение мышц будет локализоваться в правой подвздошной области.

Если отросток расположен ретро-цекально, прилежит к заднему листку брюшины и не контактирует со свободной брюшной полостью за счет отграничение спайками, будет напряжение поясничных мышц, а мышцы передней брюшной стенки не будут напряжены. При наличии обратного расположения органов -situs viscerus inversus, - описанные симптомы выявляются с левой стороны.

appen_002.png

Рисунок 2. Усиление или появление боли в правой подвздошной области при кашле, вследствие толчкообразного сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки и передачи сотрясения в область воспаленного червеобразного отростка

Всегда следует помнить о том, что по мере прогрессирования перитонита и распространения инфекции по брюшной полости, защитное напряжение мышц также будет захватывать большую площадь брюшной стенки, что уже не позволит к «привязать» его к конкретному органу.

Проявления защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, если червеобразный отросток располагается типично - в правой подвздошной ямке, можно отметить уже при визуальном осмотре живота. При дыхании отмечается отставание правой половины брюшной стенки из-за напряжения мышц. У худощавых лиц с хорошо выраженной мускулатурой передней брюшной стенки, иногда удается отметить незначительную ассиметрию живота за счет напряжения мышц. Проявляется это некоторым смещением пупка вправо.

Если червеобразный отросток расположен значительно выше - в подпече-ночном пространстве, то и напряжение мышц будет локализоваться в подреберье. Напряжение поясничных мышц заставляет подумать о ретроцекальном расположении отростка. При расположении отростка в малом тазу, напряжения мышц передней брюшной стенки не будет до того момента, пока воспаление не выйдет за пределы малого таза. Однако, прилежание отростка к брюшине, покрывающей  внутреннюю  запирательную  мышцу,  вследствие ее защитного напряжения, может привести к появлению болезненности при движении правого бедра особенно, его ротации  (Рисунок 3).

Основную информацию о состоянии мыши брюшной стенки и другие симптомы получают при пальпации. Причем, наиболее информативной является поверхностная пальпация Во всех случаях ее следует начинать с левой половины живота, чтобы не причинить боли уже в начале осмотра, что заставит больного постоянно напрягать мышцы брюшной стенки, дабы защитить себя от руки хирурга.

Приступая к пальпации целесообразно отвлечь больного от своих действий разговором, направленным на получение дополнительной информации о течении болезни  или  на абстрактную тему.   При этом больной, как правило, перестает активно напрягать мышцы передней брюшной стенки, что позволяет получить максимально объективную информацию о состоянии мышц живота.

appen_003.png

Рисунок 3. Прилежание червеобразного отростка к запирательной мышце при его тазовом расположении сопровождается усилением боли при движении правого бедра, особенно его ротации.

Поверхностная пальпация должна быть максимально деликатной, даже нежной. При таком бережном осмотре удается наиболее точно локализовать болевые ощущения, отметить самое незначительное напряжение мышц брюшной стенки (рисунок 4).

Но иногда даже при таком осмотре не удается локализовать боли, или уточнить, где они выражены сильнее. Для уточнения локализации болей можно прибегнуть к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой сторон (симптом Раздольского) (рисунок 5).

appen_004.png
Рисунок 4. Осторожная последовательная пальпация живота позволяет выявить место наибольшей болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Это обусловлено механическим смещением воспаленного червеобразного отростка и возникновением «мышечной защиты», как рефлекторной реакции в ответ на механическое раздражение.

appen_005.png
Рисунок 5. Выявление локальной болезненности при легком постукивании кончиком пальца в точке МсВurnеу.

Зачастую для детализации пальпаторных ощущений целесообразно прибегать к бимануальной пальпации (рисунок 6 и рисунок 7).

Как уже было сказано, причиной появления или усиления болей при пальпации является механическое раздражение париетальной брюшины и червеобразного отростка, вовлеченных в воспаление. Поэтому, как и защитное напряжение мышц, локализация болей при пальпации будет соответствовать расположению очага воспаления. Однако болевая чувствительность у различных людей может колебаться в достаточно широких пределах и при одинаковых внешних (морфологических) проявлениях воспаления пациенты по-разному характеризуют свои болевые ощущения.



appen_006.png
Рисунок 6. Напряжение мышц кисти врача при пальпации снижает тактильную чувствительность пальцев. Чтобы преодолеть физиологическое напряжение брюшной стенки используется придавливание пальпирующей кисти другой рукой. При этом полностью сохраняются пальпаторные ощущения и чувствительность пальцев. Прием полезен при прощупывании аппендикулярного инфильтрата.

appen_007.png
Рисунок 7. Бимануальная пальпация, при которой руки двигаются навстречу, позволяет выявить локальную болезненность при глубоком залегании воспалительного очага. Кроме того, фиксируя и подавая навстречу пальпирующей руке обследуемый орган, пальпация может быть более информативной.

Наличие боли в правой подвздошной области, усиливающейся при пальпации, является кардинальным симптомом острого аппендицита, если червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке. Сочетание болезненности в правой подвздошной области с напряжением мышц не оставляет сомнений в наличие острого аппендицита с вовлечением в воспаление париетальной брюшины, то есть местным перитонитом. Наиболее распространенным диагностическим приемом, подтверждающим указанный факт, является симптом «болезненного брюшного дрожания ». известный отечественным хирургам как симптом Д.С.Щеткина. В англоязычной литературе он носит название «симптом отраженной болезненности» (rebound tenderness). Он включает в себя сочетание напряжения мышц передней брюшной стенки и значительного усиления болей в тот момент, когда рука врача резко отрывается от брюшной стенки после надавливания на нее (рисунок 8).

Объединяя в себе как объективную информацию - напряжение мышц, так и субъективную боли в животе, этот, по сути своей, синдром, является неспецифическим и свидетельствует лишь о наличии воспаления брюшины - перитонита При выявлении симптома Щеткина в правой подвздошной области, он свидетельствует о наличии деструктивной формы острого аппендицита.

Симптом Щеткина очень часто используется при клинической диагностике перитонита. Однако для получения объективной информации, воспроизведение этого симптома должно быть филигранным.

Выявив при поверхностной пальпации локализацию болей и напряжение мышц, в этой области очень медленно, отвлекая больного от своих действий разговором и преодолевая защитное напряжение мышц, надавливают на брюшную стенку так. чтобы  рука максимально «притопила» брюшные мышцы. Достигнув этого, следует выждать некоторое время, чтобы больной свыкся с возникшими ощущениями. Как правило, после того как рука врача прекращает поступательное движение и замирает, боли заметно уменьшаются. После этого рука резко отнимается от брюшной стенки. При наличии воспаления брюшины, происходит усиление болей в животе.

appen_008.png
Рисунок 8. Резкое усиление боли при отдергивании руки в сочетании с защитным напряжением мышц передней брюшной стенки характерно для перитонита.

Соблюдение указанных деталей воспроизведения симптома является чрезвычайно важным и обязательным условием. Грубая или поспешная пальпация может дать ложноположительный результат.

Значительное усиление болей при внезапном отведении руки, может быть и при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки. Рука, надавливающая на брюшную стенку, при этом не встречает сопротивления мышц и это действие, практически, не сопровождается болью, поэтому переднюю брюшную стенку можно «утопить» до уровня позвоночника. Но как только рука отрывается от брюшной стенки, появляются очень сильные боли, от которых больной даже может непроизвольно вскрикнуть, поскольку боли возникают абсолютно неожиданно. Этот симптом, описанный Куленкампфом, характерен для наличия в свободной брюшной полости крови. Кроме того, он бывает хорошо выражен при пельвиоперитонитах гинекологической этиологии.

Огромное количество симптомов, описанных в различное время хирургами разных стран, основано на появлении или усилении болей, при механическом раздражении воспаленного отростка. Воспроизведение всех этих симптомов при диагностике острого аппендицита не требуется Г.Мондор в классической книге «Неотложная диагностика» писал: «Он (врач) должен основываться на некоторых прекрасных, хорошо проверенных клинических признаках, однако, важно не их число, а их качество. Их нужно не считать, а взвешивать». Частота встречаемости отдельных симптомов колеблется от 50 до 75%. В клинической практике, как правило, воспроизводят лишь несколько симптомов, которые мы опишем.

Если произвести толчкообразную пальпацию в левой половине живота (в проекции латерального канала) в направлении слева направо, то при этом произойдет смещение кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку, что приведет к появлению болей не там где осуществляется пальпация - слева, а в правой подвздошной области (симптом Ровзинга) (рисунок 9).

В положении больного лежа на левом боку под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении. Боли в правой подвздошной области, за счет передвижения воспаленных органов, усиливаются (симптом Ситковского) (рисунок 10).

При воспроизведении симптома Ситковского, не меняя положения больного, можно проверить и симптом Бартомье-Михельсона (рисунок 10). Он заключается в резком усилении болей при пальпации в правой подвздошной области в положении на левом боку. Этот симптом бывает очень показателен при ретроцекальном положении червеобразного отростка. При повороте больного на левый бок, слепая кишка смещается медиально, а червеобразный отросток, располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой, оказывается доступен пальпации, что и объясняет значительную болезненность при пальпации, которая отсутствовала при положении больного лежа на спине.

appen_009.png
Рисунок 9. Усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на противоположной стороне брюшной стенки - перекрестная болезненность. Симптом Ровзинга.

appen_010.png
Рисунок 10. Поворот больного во время исследования на левый бок вызывает усиление болей в правой подвздошной области за счет смешения воспаленного червеобразного отростка (симптом Ситковского). При ретроцекальном расположении отростка, если в этом положении произвести пальпацию, то боли значительно усилятся, так как слепая кишка сместится медиально и отросток окажется доступен пальпации (симптом Бартомье-Михельсона).

Достаточно часто хирурги применяют симптом «скольжения» или «рубашки», описанный В.М.Воскресенским. В авторском варианте симптом воспроизводится следующим образом. Левой рукой врач натягивает рубашку больного за ее нижний край. Во время выдоха больного, в момент наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки, кончиками II, III, и IV пальцев правой руки скользящим движением проводят по животу от эпигастрия до правой подвздрошной области, где движение пальцев прекращают, не отрывая их от брюшной стенки. В момент прекращения движения пальцев хирурга появляются или резко усиливаются боли в правой подвздошной области (рисунок 11).

Завершив осмотр живота, независимо от возникшей диагностической концепции, строго обязательно, необходимо произвести пальцевое ректальное исследование. Оно преследует две цели: 1. Получить информацию о распространении воспалительного процесса в малом тазу. 2. Профилактический осмотр на предмет выявления опухолевых заболеваний прямой кишки (рак прямой кишки) и предстательной железы (аденома, рак) у мужчин, опухолевых заболеваний внутренних половых органов у женщин (рак яичников, миома матки и др.) (рисунок 12).

appen_011.png
Рисунок 11. Появление локальной болезненности в результате сотрясения париетальной брюшины при скользящем движении руки по брюшной стенке. Натянутая рубашка используется для нивелирования естественных кожных складок кожи живота.

appen_012.png
Рисунок 12. Пальцевое исследование прямой кишки проводится в положении больного лежа на левом боку или на спине с ногами согнутыми в коленных и газобедренных суставах с одновременным разведением ягодиц. Указательным пальцем ощупывается предстательная железа у мужчин, матка - у женщин; определяется наличие болезненности и нависания передней стенки прямой кишки. При ректальном исследовании могут быть выявлены опухолевые заболевания прямой кишки и внутренних половых органов.

При ректальном исследовании может быть выявлена болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений и червеобразный отросток, предположительно, расположен в подвздошной ямке, то наличие указанной болезненности будет свидетельствовать о вовлечении в воспаление тазовой брюшины за счет поступления в дугласово пространство экссудата В редких случаях удается определить даже нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления значительного количества экссудата.

У женщин при влагалищном исследовании может быть выявлена болезненность правого свода влагалища, а при скоплении экссудата в малом газу (пельвиоперитоните) - болезненность и нависание заднего свода влагалища.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия