Аппендэктомия при неосложненных формах острого аппендицита

10 Января в 20:00 2082 0


По вскрытии брюшной полости, обычно в рану выбухает слепая кишка, отличающаяся синевато-лиловым цветом от розовых петель тонкой кишки. Если к ране прилежат петли тонкой кишки или большой сальник, их отодвигают медиально тупфером. При низком положении слепой кишки ее подтягивают, перебирая восходящую ободочную кишку сверху вниз по ходу свободной мышечной продольной ленты (tenia libera) при помощи мягкого анатомического пинцета или пальцами, после чего становится видно основание червеобразного отростка (рисунок 17).

appen_059.png
Рисунок 17. Извлечение в рану cле пой кишки с основанием червеобразного отростка

Червеобразный отросток также выводится в рану (рисунок 18).

appen_060.png
Рисунок 18. Червообразный отросток извлечен в рану, брыжеечка его захвачена кровоостанавливающим зажимом

Дистальный край брыжеечки отростка захватывается у его верхушки и аппендикс приподнимается. У самого основания отростка брыжеечка тупо перфорируется зажимом, которым затем пережимают брыжеечку (рисунок 19). Брыжеечку пересекают непосредственно у самого отростка и перевязывают рассасывающейся нитью.

appen_061.png
Рисунок 19. Брыжеечка отростка пережата  через отверстие у основания отростка

При длинном отростке, инфильтрированной или «жирной» брыжеечке, она отсекается между кровоостанавливающими зажимами по частям. На основание отростка накладывают зажим и перевязывают по образовавшейся борозде (рисунок 20).

appen_062.png
Рисунок 20. Перевязка   основания червообразного отростка рассасывающейся лигатурой

Следующим этапом является наложение кисетного (циркулярного) серозно-мышечного шва колющей иглой вокруг основания червеобразного отростка отступя от него на  10-15 мм (рисунок 21).

appen_063.png
Рисунок 21. Наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматческой иглой нерассасывающимся шовным материалом

Затем отросток снова пережимается зажимом над ранее наложенной лигатурой и пересекается скальпелем (рисунок 22).

appen_064.png
Рисунок 22. Отсечение чревеобразного отростка

Оставшаяся короткая культя обрабатывается раствором иодоната или другого антисептика и погружается анатомическим пинцетом в кисетный шов, который тотчас затягивается и завязывается (рисунок 23).

appen_065.png
Рисунок 23. Погружание культи отростка анатомическим пинцетом в кисетный шов и затягивание шва

Дополнительно поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов (рисунок 24).

appen_066.png
Рисунок 24. Дополнительная перитонизация культи червеобразного отростка Z-образным швом

Для перитонизации культи червеобразного отростка А.А.Русанов рекомендует применять S-образный кисетный шов. Нерассасывающейся нитью на атравматической игле справа налево прошивается верхняя полуокружность кисетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3-4мм ближе к основанию отростка, чем первый. Затем иглу перебрасывают к месту начала шва верхней полуокружности и прошивают также справа налево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности (рисунок 25).

appen_067.png
Рисунок 25. Наложение S-образного шва по А.А.Русанову

Основание отростка у лигатуры захватывают анатомическим пинцетом и отросток пересекают между зажимом и лигатурой. Натягивая левой рукой концы кисета вверх, правой рукой при помощи пинцета погружают культю отростка. Натягивание нитей приводит к плотному соприкосновению прошитых участков кишки, культя хорошо закрывается. Так как первый и последний вкопы иглы были сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нити образуется как бы два этажа шва (рисунок 26).

appen_068.png
Рисунок 26. Культя червеобразного отростка перитонизирована

Завершив погружение и перитонизацию культи червеобразного отростка производят смену инструментов. Слепую кишку опускают в брюшную полость, к ложу отростка и культе брыжеечки на 1 минуту подводят марлевую полоску, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. После контроля гемостаза приступают к ушиванию раны  брюшной стенки.

Далеко не во всех случаях аппендэктомию удается выполнить описанным типичным способом. Достаточно часто хирургам приходится прибегать к самым различным техническим приемам, позволяющим успешно выполнить операцию Например, если червеобразный отросток не выводится в рану вслед за слепой кишкой вследствие ожирения или резкой воспалительной инфильтрации брыжеечки, медиального или ретроцекального положения отростка, при условии достаточной длины брыжеечки, его можно извлечь указательным пальцем правой  руки (рисунок 27).



appen_069.png
Рисунок 27. Извлечение червеобразного отростка пальцем

Не редко воспаленный отросток окружен свежими фибринозными сращениями, фиксирующими его к большому сальнику и тонкой кишке. Такие спайки легко разъединяются препаровочным тупфером. Если сращения очень прочные, плотно приращены к воспаленному инфильтрированному сальнику, то рекомендуется удалить отросток вместе с приросшей частью сальника, произведя его резекцию (рисунок 28).

appen_070.png
Рисунок 28. Резекция пряди большого сальника, фиксированного к отростку старыми спайками

Старые плоскостные спайки, деформирующие червеобразный отросток и его брыжеечку. можно разделить острым путем, но обязательно под контролем глаза.

Случается, что слепая кишка не выводится в рану, а червеобразный отросток не удается отыскать. В таких случаях поиск его проводят, перебирая кишку по ходу свободного продольного гладкомышечного тяжа. Тении соединяются у основания аппендикса и продолжаются в его стенке. Бывает, что при этом приходится мобилизовать слепую кишку, подсекая заднюю париетальную брюшину. Обнаружив основание отростка, его приподнимают и через брыжеечку проводят толстую лигатуру-держалку (рисунок 29).

appen_071.png
Рисунок 29. Подведение под основание червеобразнонго отростка

Подтягивая за лигатуру удается пересечь спайки под визуальным наблюдением, частично подтянуть отросток и провести еще одну лигатуру ближе к верхушке  (рисунок 30).

appen_072.png
Рисунок 30. Подтягивание червеобразного отростка на лигатурах-держалках и пересечение спаек, фиксирующих отросток

Таким образом последовательно скелетизируют червеобразный отросток вплоть до верхушки.

Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, то может потребоваться мобилизация слепой кишки. Для этого ее отводят в медиальном направлении, а наружный край раны оттягивают крючком. Переходную складку брюшины приподнимают пинцетом и надсекают ножницами в направлении снизу вверх, пока кишка не станет подвижной (рисунок 31).

appen_073.png
Рисунок 31. Рассечение брюшины по переходной складке снаружи от слепой кишки

Заднюю стенку кишки тупо отделяют (пальцем) от забрюшинной клетчатки снизу вверх и кнутри, купол слепой кишки выводится в рану. При этом становится доступным червеобразный отросток. Мобилизация его должна проводится осторожно, так как брыжеечка его в этих случаях всегда короткая, за счет воспалительной инфильтрации легко рвется, что может привести к кровотечению из аппендикулярной артерии  (рисунок 32).

appen_074.png
Рисунок 32. Выделение червеобразного отростка, расположенного ретроцекально

В таких случаях необходимо производить ретроградную аппендэктомию. Под основание червеобразного отростка проводится толстая лигатура, как было описано выше (рисунок 29). Отросток пережимается, перевязывается у основания кетгутом (рисунок 33). Дистальнее он захватывается зажимом и пересекается.

appen_075.png
Рисунок 33. Ретроградная аппендэктомия. Основание отростка перевязано. Дистальнее на отросток наложен кровоостанавливающий зажим

Культю отростка, обработав раствором антисептика, погружают кисетным и Z-образным швами. После этого, подтягивая отросток зажимом и отодвигая слепую кишку вверх, в несколько приемов перевязывают, пересекают брыжеечку и удаляют отросток (рисунок 34).

appen_076.png
Рисунок 34. Ретроградная аппендэктомия. Отросток пересечен между лигатурой и зажимом. На брыжеечку наложен диссектор. Культя погружается в кисетный шов

При мобилизации отростка необходимо следить, чтобы он не был случайно пересечен, так как это может привести к оставлению его верхушки. Нужно иметь в виду, что ретроградная аппендэктомия является вынужденной операцией, поскольку при ней повышается вероятность инфицирования брюшной полости. Показанием к ретроградной аппендэктомии является ситуация, при которой червеобразный отросток не выводится в рану за счет короткой брыжеечки, а выполнение аппендэктомии в глубине раны сопряжено с большими техническими трудностями (большая глубина раны, резкая инфильтрация тканей).

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия