Удвоения пищеварительного тракта. Диагностика

15 Сентября в 23:05 853 0


Клиническая картина удвоений зависит от их вида и локализации. Наиболее частый симптом — наличие в грудной клетке или брюшной полости образования, выявляемого при физикальном или рентгенологическом обследовании. Боли свидетельствуют обычно не о самом удвоении, а об его осложнениях, таких как кишечная непроходимость (в результате заворота или инвагинации), пептические язвы или перфорация. Рвота также может быть либо проявлением указанных осложнений, либо возникать в связи со сдавлением просвета прилежащих отделов кишки, особенно при удвоениях пилоруса или 12-перстной кишки.

Иногда появляется острое, тяжелое, сопровождающееся болями кровотечение. Подобная картина наиболее часто отмечается при дивертикуле Меккеля. Ректальное кровотечение с острыми сильными болями в животе может говорить об инвагинации или завороте. Хроническая кровопотеря в просвет кишечника иногда приводит к анемизации. При внутриторакальной локализации удвоения может возникнуть респираторный дистресс, связанный со сдавлением трахеобронхиального дерева или легких, либо дисфагия, если удвоением сужен пищевод.

Пресакральная локализация энтеральных кист иногда вызывает запоры или пролапс удвоений через анус. Постоянное раздражение промежности может быть признаком дренирования в эту область синуса, выстланного желудочной слизистой. При интраспинальной локализации кист обнаруживаются неврологические симптомы сдавления спинного мозга. Некоторые удвоения, особеннo расположенные в грудной клетке, могут сочетаться с миеломенингоцеле. Такие диагностические методы исследования, как рентгенография, ультразвук, компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс, позволяют выявить опухолевидное образование или смещение нормально развитых структур.

Многие торакальные и абдоминальные удвоения сочетаются с вертебральными аномалиями, «выпадением» (недостающее число) позвонков или с полупозвонками. Y-образное расщепление позвонков (в нижних отделах позвоночника) или крестца встречается при многих удвоениях задней кишки, особенно когда при этом имеется еще и удвоение наружных гениталий или других промежностных структур. В зависимости от степени тяжести внутриутробного процесса раздвоения больные с дупликациями могут иметь также удвоение мочевого пузыря или один пузырь, разделенный перегородкой.

Для выявления эктопии желудочной слизистой применяется радиоизотопное сканирование с технецием. Энтеральные удвоения могут быть диагностированы антенатально при ультразвуковом исследовании плода.

Лечение

В связи с многообразием анатомических вариантов удвоений пищеварительного тракта хирургу необходимо знать особенности некоторых видов техники оперативных вмешательств, применяющихся при этой патологии. Кистозные удвоения в большинстве случаев следует полностью иссекать. Однако удаление кисты, расположенной на брыжеечном крае тонкой или толстой кишки, может нарушить кровоснабжение прилежащего участка кишечника, в связи с чем такое удвоение должно быть резецировано вместе с прилежащим отделом кишки.

Полное удаление дуоденальных дупликаций опасно возможностью повреждения желчных путей и поджелудочной железы. Поэтому при подобной локализации целесообразно и более безопасно произвести марсупиализацию кисты в 12-перстную кишку через анастомоз общих стенок удвоения и кишки или путем частичной резекции кисты и «снятия» (удаления) слизистой с оставшейся ее части. Техника снятия слизистой используется при кистозных удвоениях различной локализации. Тубулярные удвоения задней кишки могут не требовать удаления, если они нормально функционируют.

Резекция необходима лишь в тех случаях, когда в дистальном отделе имеется обструкция или аберрантное окончание одного или обоих просветов. В такой ситуации два просвета можно в дистальном отделе соединить в единый канал, оставив на месте терминальное отверстие удвоения, открывающегося наружу, если оно эффективно дренирует секрет слизистой. Если же удвоенный сегмент не функционирует, то слизистую с этого сегмента желательно снять, чтобы его просвет мог полностью облитерироваться.

Поскольку тубулярные удвоения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки очень часто содержат желудочную слизистую, они должны быть удалены полностью, чтобы предотвратить возможность развития в дальнейшем кровотечения из пептических язв. Если интраторакальное удвоение, проходя через диафрагму, соединяется с просветом кишечника, может потребоваться комбинированный торакоабдоминальный доступ. Небольшое по протяженности тубулярное удвоение легко удаляется путем отсечения его в продольном направлении от подлежащего сегмента нормальной кишки.



Тотальная резекция значительных по длине удвоений, лежащих на брыжейке, требует удаления слишком большого участка нормальной кишки, поэтому в таких случаях необходимо использовать другой метод вмешательства, а именно — можно полностью удалить слизистую, сняв ее с мышечного слоя, не нарушая при этом кровоснабжение подлежащего сегмента кишки. Оставшаяся серозно-мышечная трубка спадается и обычно не представляет в дальнейшем каких-либо проблем.

Вид на операции длинного трубчатого удвоения тонкой кишки
Вид на операции длинного трубчатого удвоения тонкой кишки. 4-летняя девочка поступила в госпиталь с меленой. Кровотечение остановилось спонтанно. Лабораторное и рентгенологическое исследование не выявило каких-либо изменений. На операции обнаружено трубчатое удвоение от связки Трейца до дистальной части подвздошной кишки с воспалительным инфильтратом в зоне, где удвоение соединялось с подвздошной кишкой. Большей своей частью удвоение было расположено в брыжейке тощей и подвздошной кишки, имея на больших участках общее с ними мышечное покрытие. Дистальная часть удвоения, имевшая свою отдельную брыжейку, резецирована вместе с участком изъязвленной подвздошной кишки. Оставшаяся часть удвоения была анастомозирована с подлежащим отделом подвздошной кишки. Удаленный участок удвоения был целиком выстлан желудочной слизистой

У девочки вновь возникло кровотечение, в связи с чем на третий день после операции произведено повторное вмешательство
У девочки вновь возникло кровотечение, в связи с чем на третий день после операции произведено повторное вмешательство. Обнаружена пенетрирующая пептическая язва, располагавшаяся на стенке кишки против анастомоза, наложенного между удвоением и подвздошной кишкой


Существуют описания операций, когда подобным образом удалялась кишечная слизистая на протяжении более 70 см. В одном случае длинное трубчатое удвоение было анастомозировано с желудком, что вполне оправдано, поскольку выделение кислого секрета в желудок не вызывает каких-либо неприятных последствий.

Шейные удвоения

Кистозные удвоения очень редко локализуются в области шеи. При интимной их связи с пищеводом может потребоваться дифференциальная диагностика с кистами бронхиальной природы. Диагноз ставится на основании выявления пальпируемого образования или симптомов, обусловленных сдавлением прилежащих тканей и органов.

Во время второй операции слизистая удвоения была снята на всем его протяжении. Это было сделано через несколько серозно-мышечных разрезов
Во время второй операции слизистая удвоения была снята на всем его протяжении. Это было сделано через несколько серозно-мышечных разрезов

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 17.08.2014 5639 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5144 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4817 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия