Пупочные и другие грыжи брюшной стенки

25 Сентября в 18:49 1696 0


Пупочная грыжа относится к наиболее частым проблемам, с которыми приходится в настоящее время сталкиваться детским хирургам. Намного реже встречаются грыжи брюшной стенки в поясничной области и в зоне спигелиевой линии.

Пупочные грыжи

Эмбриология пупочной грыжи. К 10-й неделе гестационного срока средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибаются медиально, суживая желточно-кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток.

Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая тугое затягивание кисета. Эта область, в которой происходит закрытие брюшной стенки, и есть пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка и алантоиса и пупочные сосуды.

Область пупка ограничена латерально прямыми мышцами, сзади — париетальной брюшиной и спереди — кожей. Фиброзные компоненты пупочного кольца не могут закрыться в результате прямого действия мышц.

В раннем грудном возрасте закрытие пупка продолжается и даже усиливается за счет процесса облитерации пупочных артерий. Значение пупочных артерий в закрытии пупка, по-видимому, недооценивается. В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены. Почему у некоторых детей развиваются пупочные грыжи — остается неизвестным.

Частота. Пупочные грыжи по частоте стоят на втором месте среди всех видов хирургической патологии детского возраста, встречаясь у одного из каждых шестерых детей. У чернокожих малышей эта патология отмечается в 9 раз чаще, чем у белых.

Единственное, существующее к настоящему времени сравнительное исследование показало, что у чернокожих детей в возрасте до года частота пупочных грыж составляет 25%, в то время как у белых — всего лишь 3%. Возникновению пупочных грыж у черных пациентов, по-видимому, способствуют рахит, нарушения питания и недостаточный пре- и постнатальный уход за этими детьми. Правдоподобно выглядит и объяснение, связывающее пупочные грыжи с более высоким процентом случаев отсутствия пупочной фасции у черных детей по сравнению с белыми.

Пупочные грыжи чаще бывают у маловесных детей. При обследовании группы белых пациентов в возрасте до 3 лет среди детей, родившихся с массой тела ниже 1500 г, у 75% отмечались пупочные грыжи. Рассматривался также вопрос об этиологической связи между пупочной грыжей и респираторным дистресс-синдромом. Чаще, чем в общей популяции, пупочные грыжи отмечаются у детей с синдромом Дауна, гипотиреоидизмом, мукополисахаридозом и синдромом омфалоцеле-макроглоссия.

Естественное течение пупочных грыж

Спонтанное излечение (закрытие) пупочной грыжи скорее является правилом, чем исключением. Два наиболее важных фактора позволяют оценить шансы на самоизлечение — это возраст ребенка и размеры фасциального дефекта. В ряде исследований документально показано, что если пупочная грыжа сохраняется после 3—5 лет, то вряд ли она закроется спонтанно, а потому авторы советуют таких детей оперировать.

Однако в половине наблюдений в группе черных детей грыжи, имевшиеся до 4-летнего возраста, спонтанно закрывались к 11 годам жизни. К сожалению, в приведенных исследованиях не указываются размеры фасциального дефекта, а потому трудно оценить значение этого (фактора в спонтанном закрытии грыж. В классическом исследовании при анализе 314 наблюдений за черными детьми в течение 6 лет показано, что у 96% пациентов при грыжах с диаметром внутреннего фасциального кольца в возрасте до 3 месяцев меньше 0,5 см отмечалось спонтанное излечение.

С другой стороны, ни одна из грыж с внутренним диаметром больше 1,5 см не закрылась самостоятельно за все время наблюдения. Из  других сообщений  также явствует, что маловероятно самоизлечение пупочных грыж с размерами фасциального дефекта более 1,5 см. Если же спонтанное закрытие наступает, то оно должно произойти до 3—4 лет.

Показания к оперативному лечению

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при пупочной грыже являются: ущемление, странгуляция и эвисцерация. Из этих осложнений чаще возникает ущемление, но именно из этих осложнений, само же по себе оно встречается довольно редко. Частота ущемления, по данным литературы, составляет примерно 1:1500 грыж.

В то же время в одной из работ с анализом 590 наблюдений частота осложнений (какого-либо одного из них) составила 5,1%. К ущемлению более склонны грыжи с диаметром дефекта менее 1,5 см. Странгуляция при пупочных грыжах возникает также очень редко.

При ущемленной пупочной грыже отмечаются боли в области пупка и болезненность при пальпации. Седатация больного иногда способствует ликвидации ущемления. Если грыжу удалось «расщемить», операция должна быть предпринята в ближайшее время. Если же ущемление не устраняется, производят экстренное вмешательство.

Относительные показания к хирургическому лечению пупочной грыжи включают в себя: персистирование грыжи после 4 лет и большие хоботообразные грыжи у грудных детей.

Мы придерживаемся в настоящее время следующих показаний к операции при пупочных грыжах:
1. При отсутствии симптоматики и фасциальном дефекте меньше 1 см в диаметре операция производится, если грыжа не закрылась к 6 годам.

2. При фасциальном дефекте больше 1 см операция рекомендуется в возрасте 3—4 лет.

3. У детей с большим фасциальным дефектом и хоботообразным грыжевым выпячиванием операцию рекомендуется производить в возрасте 1—2 лет.



Известный риск ущемления имеется у взрослых пациентов с пупочной грыжей. У взрослых описано 102 случая ущемленной пупочной грыжи, при этом средняя длительность пребывания больных в стационаре была 9 дней, а средняя летальность — 6%.

Техника операции

Описано много методов хирургического лечения пупочных грыж. Пожалуй, наибольшие расхождения во мнениях существуют относительно метода обработки грыжевого мешка. Мы предпочитаем разрез кожи в области нижнеумбиликальной кожной складки. Мешок иссекаем до фасции. Фасцию затем ушиваем обычно в поперечном направлении, и пупок изнутри фиксируем к подлежащей фасции (рис. 45-1).

Операция при пупочной грыже.
Рис. 45-1. Операция при пупочной грыже.
A, Разрез по нижней умбиликальной складке.
B, Грыжевой мешок вскрыт, при этом оставлена его часть, фиксированная к пупку, что облегчает последующую умбиликопластику.
C, Грыжевой мешок полностью иссечен до фасции.
D, Фасциальный дефект ушит в поперечном направлении отдельными нерассасывающимися швами.
E, Остатки грыжевого мешка, прикрепленные к пупку, фиксируют к фасции отдельными рассасывающимися швами.
F, Разрез кожи ушивают подкожным швом. Накладывают давящую повязку для предотвращения образования гематомы или серомы.

В углубление пупка кладется шарик, а сверху давящая повязка (Elastoplast), чтобы предупредить образование гематомы или серомы.

Альтернативный вариант вмешательства предусматривает такой же нижний разрез, но грыжевой мешок отделяют от мягких тканей в месте его прикрепления к пупку и погружают (вворачивают) в брюшную полость. Фасцию над погруженным мешком ушивают в поперечном направлении. При этом «закрытом» методе грыжевой мешок не иссекают.

Операция при пупочной грыже обычно производится амбулаторно. Ребенка наблюдают после операции в течение недели, после чего снимают повязку. В зависимости от возраста ребенка, через 1—3 недели после операции разрешают обычный активный образ жизни. В Университетском Медицинском Центре Вандербилта мы наблюдали 182 пациента с пупочными грыжами с 1988 до 1990 год. Оперированы 133 ребенка. После операции в одном случае возникли судороги и еще в одном — раневая инфекция. У одного ребенка отмечался рецидив грыжи. Летальных исходов не было.

Эпигастральная грыжа

Эпигастральные грыжи возникают на месте дефектов в зоне апоневроза по средней линии (белая линия) над пупком. У детей эти грыжи встречаются часто, обычно они небольшие, при этом через фасциальный дефект пролабируют дольки предбрюшинного жира.

Клинические проявления заключаются в болях и болезненности при пальпации либо просто в наличии небольшого пальпируемого опухолевидного образования, невправляемого, расположенного под кожей по ходу или рядом со средней линией в эпигастральной области. Иногда эти грыжи могут быть множественными. Эпигастральные грыжи, расположенные непосредственно над пупком, относятся к супраумбиликальным и часто сочетаются с пупочными грыжами.

Белая линия представляет собой сплетение сухожильных волокон, идущих от каждого слоя латеральных мышц брюшной стенки и соединяющихся по средней линии с волокнами противоположной стороны. Это перекрещивание волокон по средней линии может быть в виде единой линии или в виде тройного перекрещивания. Кроме того, мелкие сухожильные волокна, исходящие из грудино-реберной части диафрагмы, спускаются вертикально непосредственно от реберного края к середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, где они изгибаются медиально, чтобы соединиться с волокнами брюшной стенки.

Возникновение эпигастральных грыж объясняется воздействием напряжения, кашля или растяжением живота, что приводит к разрыву тонких сухожильных волокон по средней линии, особенно часто возникающему в месте вхождения диафрагмальных волокон в среднеэпигастральную зону. В результате разрыва обычно возникает дефект в поперечном направлении — ромбовидный или овальный по форме. Альтернативное объяснение этиологии предполагает наличие врожденного фасциального дефекта либо его возникновение в месте прободения фасции кровеносными сосудами.

Такие грыжи подлежат оперативному лечению, даже при отсутствии острых симптомов, поскольку они склонны к постепенному увеличению. Более трудно решать вопрос об операции у взрослых пациентов, особенно тучных или страдающих хроническим кашлем. В литературе есть сообщения о случаях, когда у взрослых пациентов отмечалось выпячивание в эпигастральную грыжу органов брюшной полости (желудка, тонкой кишки, желчного пузыря).

Операция производится амбулаторно. Необходимо обозначить на коже место грыжи до введения ребенка в наркоз, поскольку дефект бывает чрезвычайно трудно найти, когда больной релаксирован. Непосредственно над опухолевидным образованием или дефектом делают небольшой поперечный разрез. Острым путем выделяют края дефекта. Ущемленные кусочки жира иссекают после прошивания питающих сосудов. Фасцию тщательнейшим образом ушивают поперечно отдельными тонкими нерассасывающимися швами.

Результаты хирургического лечения у детей отличные. Рецидивов, по нашим данным, практически не бывает.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5596 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5091 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4782 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия