Приобретенные заболевания грудной железы

15 Сентября в 15:14 782 0


Приобретенные заболевания грудной железы. Нормальное развитие. Молочные железы начинают развиваться у девочек в возрасте между 8 и 14 годами, в среднем в 11 лет. Довольно нередко встречаются случаи, когда в любом возрасте, но чаше около 8 лет, может начать развиваться небольшой околососковый кружок. В это время при необходимости должно быть проведено лабораторное обследование, включая определение в сыворотке ФСГ, ЛГ, ТСГ (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и тиреостимулирующий гормон) и эстрогена. В обычных случаях все показатели нормальные. Необходимо устоять от соблазна биопсии в подобных ситуациях. Достаточно бывает внимательного осмотра с последующим наблюдением.

К преждевременному развитию грудных желез относят те случаи, когда это развитие начинается в возрасте до 8 лет при отсутствии других признаков полового созревания. Очевидно, что при системном преждевременном половом созревании необходимо провести эндокринологическое обследование для выяснения этиологии. При этом следует исключить поражение надпочечников, яичников, центральной нервной системы, а также влияние приема эстрогенных препаратов.

Гиперплазия. У новорожденных часто отмечается гипертрофия грудных желез. В литературе имеется описание случая, когда у ребенка возникло очень резкое увеличение грудных желез после того, как знахарка производила ему сцеживание, чтобы избавить от якобы наведенной порчи — «молока ведьмы». Все пришло в норму после прекращения манипуляций с грудной железой.

Девственная или ювенильная гипертрофия. Этот термин используется для обозначения бурного роста грудных желез с самого начала их развития. Такое состояние, по-видимому, связано с повышенной чувствительностью к эстрогенам. Гипертрофия может быть одно- или двусторонней. Одностороннюю гипертрофию трудно бывает отдифференцировать от гигантской фиброаденомы.

Резко выраженная двусторонняя гиперплазия определяется термином макромастия или гигантомастия. Эти заболевания могут вызывать тяжелые психологические проблемы, мышечно-скелетные боли и расстройства, связанные с необходимостью приспособления к необычно большим размерам и тяжести грудных желез. Иногда при этом появляются и разные другие жалобы.

Если лекарственная терапия даназолом или другими аналогами оказывается не эффективной, то показано хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение размеров грудной железы. Операция заключается в редукционной маммопластике и подкожной мастэктомии с постановкой протеза.

Гинекомастия. Видимое на глаз увеличение грудных желез у мальчиков может быть подразделено на 4 типа. Тип 1 (доброкачественная пубертатная гипертрофия) встречается очень часто во время полового созревания, по разным данным — у 38—64% мальчиков. В типичных случаях при осмотре определяется плотное дискообразное субареолярное образование до 3 см в диаметре, которое обычно исчезает спонтанно.

При этом не выявляются никакие гормональные расстройства. При II типе (физиологическом) гинекомастии отмечается более выраженное генерализованное увеличение грудных желез. Причины могут быть очень разнообразными. Данные эндокринологического обследования обычно в пределах нормы, лишь спорадически отмечается некоторое повышение концентрации эстрогенов. К III типу относится гинекомастия, которая развивается при ожирении и им стимулируется.

Тип IV представляет собой выраженную гипертрофию грудной мышцы. При II и иногда при I типе требуется хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение грудной железы путем открытого иссечения или аспирационной липэктомии. Открытое иссечение может быть произведено через субмаммарный разрез или, наиболее часто, через разрез, окаймляющий околососковый кружок.

Выбор доступа зависит от размеров железы. При сопутствующем ожирении аспирационная липэктомия с открытым иссечением или без открытого иссечения позволяет более полноценно убрать жир из прилегающих тканей и при этом избежать формирования кратерообразной деформации. Гинекомастия часто возникает у пациентов с синдромом Клайнфелтера (хромосомная болезнь мужчин, характеризующаяся первичным гипогонадизмом, олиго- и азооспермией и евнухоидизмом). При осмотре у таких больных всегда обнаруживаются небольшие атрофированные яички.

Диффузное увеличение грудных желез. Множество различных состояний и факторов может сочетаться с увеличением грудных желез, включая прием эстрогенных препаратов и побочное действие ряда лекарств, в том числе наперстянки, изониазида и амфетаминов. Неврологические расстройства, хронические легочные инфекции и заболевания печени также иногда сопровождаются увеличением грудных желез. Предполагается, что в основе этой патологии лежит нарушение чувствительности к эстрогенам или недостаточно ясный по характеру гормональный дисбаланс.

Приобретенная атрофия грудных желез. Атрофия грудных желез может быть обнаружена после первичной значительной потери веса или на фоне хронических заболеваний. При данном поражении грудные железы порой становятся совершенно незаметными. Восстановление веса и иногда применение оральных контрацептивов могут оказаться эффективными в таких случаях.

Травма. Поскольку грудная железа представляет собой выступающее на поверхности тела анатомическое образование, содержащее в значительном количестве жир, она иногда подвергается травматизации с развитием жирового некроза в результате травмы. У старших детей эта патология может в одном случае симулировать карциному, а в другом, наоборот, маскировать ее, проявляясь плотным опухолевидным образованием, иногда с втяжениями кожи над ним. В подобных ситуациях, возникающих в подростковом возрасте, показана инцизионная биопсия, играющая в данном случае как диагностическую, так и лечебную роль.

Воспалительные заболевания. Инфицирование грудных желез чаще возникает у грудных детей, для которых довольно характерны застойные явления в железе. В типичных случаях инфекция вызывается грамположительными микроорганизмами, в основном золотистым стафилококком, хотя имеются сообщения и о кишечной палочке как этиологическом факторе.

При лечении этой патологии достаточно бывает назначения антибиотиков и согревающих компрессов. При возникновении флюктуации показан разрез и дренирование через окаймляющий околососковый кружок разрез, что позволяет свести к минимуму последующее рубцевание и образование втяжений. При маститах, развивающихся в подростковом возрасте («в норме» характерных для женщин в периоде лактации), этиологические факторы и лечение не отличаются от описанных выше.

Галакторея. Галакторея представляет собой постоянное выделение молока из грудных желез вне связи с беременностью или с кормлением ребенка. Если диагноз не ясен, то положительная проба с окраской на жир отделяемого из железы подтверждает диагноз галактореи. Причины ее могут быть разнообразны, включая неврологические, эндокринные, индуцированные лекарствами и идиопатические. Лечение проводится в соответствии с выявленной причиной.



Масталгия. Иногда в области грудной железы могут возникать боли (масталгия или мастодиния). Независимо от того, носят ли эти боли периодический циклический характер или нет, в любом случае они имеют гормональную природу. Применение повязок или предметов одежды, способствующих поддержанию грудных желез в более возвышенном положении, а также назначение анальгетиков и психологическая работа с пациентками и их родителями (успокоить и убедить в том, что ничего опасного и страшного в этом нет) позволяют справиться с масталгией.

Опухоли. Изолированные опухоли грудной железы, как доброкачественные, так и злокачественные, редко встречаются у детей. При любой опухоли, когда диагноз не ясен либо опухоль существует длительно или увеличивается в динамике, должно быть проведено обследование.

Из нехирургических методов применяют осмотры и обследование в динамике в сочетании с УЗИ, маммографией и FNA. Ультразвуковой метод, будучи безопасным, недорогим и эффективным, позволяет отдифференцировать кистозные образования от солидных опухолей, а также избежать эксцизионной биопсии и ее потенциального влияния в некоторых случаях на последующее развитие грудной железы.

При наличии современной УЗ-аппаратуры точный диагноз может быть установлен практически при любом виде патологии грудной железы у детей, подростков и молодых женщин. В диагностике это метод выбора. Оценка роли маммографии у пациенток в возрасте до 35 лет вызывает разногласия. Некоторые клиницисты считают проведение маммографии целесообразным,  в то время как большинство специалистов-маммографов придерживается иной точки зрения.

Высокой степенью чувствительности при оценке солидных образований и при дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями обладает FNA (аспирационная биопсия тонкой иглой).

В Медицинском Колледже в Виргинии FNA была произведена 8 детям (в возрасте от 8 до 17 лет), имевшим подозрительные солидные образования грудной железы. Диагноз злокачественного образования поставлен (и в дальнейшем подтвержден) в двух случаях (один лейкемический инфильтрат и одна метастатическая рабдомиосаркома). У остальных 6 детей гистологически обнаружено доброкачественное поражение, правильность диагноза подтверждена дальнейшим благополучным клиническим течением при наблюдении в течение 2 лет и больше.

Иссечение изолированного неидентифицируемого опухолевидного образования грудной железы у мальчиков любого возраста и у девочек в постпубертатном периоде абсолютно оправдано. Хотя почти всегда выявляется доброкачественное поражение, однако эти образования редко самостоятельно исчезают и обычно вызывают серьезное беспокойство.

У девочек в препубертатном возрасте эксцизионную биопсию следует производить только в том случае, если образование увеличивается и FNA не снимает подозрений. К большинству опухолевидных образований грудной железы можно хорошо «подойти», используя разрез вокруг околососкового кружка. Иссечение доброкачественных образований является как диагностическим, так и лечебным. Соответствующее дополнительное лечение обычно показано лишь при злокачественных опухолях, которые встречаются редко.

Фиброаденома - наиболее часто встречающаяся в подростковом возрасте опухоль грудной железы, при биопсии ее обнаруживают в 70—95% всех исследований. Фиброаденома определяется в виде инкапсулированного безболезненного подвижного образования, которое медленно увеличивается. Течение обычно бессимптомное и фиброаденому обнаруживают, как правило, случайно при профилактическом осмотре. Типичны для нее плотная консистенция, округлые ровные контуры и хорошая смещаемость. Некоторые фиброаденомы могут стремительно увеличиваться, переходя в разряд гигантских (ювенильных) фиброаденом. Показано их иссечение.

«Сборная группа» поражений грудной железы включает в себя кисты, галактоцеле, интрадуктальные папилломы, гемангиомы, лимфангиомы и липомы. Выше был описан алгоритм, позволяющий поставить правильный диагноз и провести соответствующее диагнозу лечение.

Филлоидная (phylloides) цистосаркома раньше неправильно расценивалась, как саркома, развивающаяся из фиброаденомы. Это новообразование представляет собой медленно растущую опухоль, часто очень большую уже при первом осмотре и первоначальном ее обнаружении. Цистосаркома чаще встречается у чернокожих людей, чем у белокожих. У детей в большинстве случаев опухоль диагностируется в возрасте от 16 до 20 лет.

Листовидная цистосаркома, как правило, бывает доброкачественной. Лечение заключается в широком иссечении доброкачественной опухоли или в подкожной мастэктомии при злокачественном поражении. Частота локальных рецидивов достигает 20%, что свидетельствует о необходимости адекватного иссечения опухоли, даже при гистологически доброкачественном ее характере. При злокачественном поражении может быть дополнительно проведена химио-, лучевая, гормональная терапия, изолированно либо в комбинации.

Довольно широкая осведомленность населения о возможности заболевания женщин раком грудной железы объясняет беспокойство и подозрение на рак у пациентов и членов их семей при появлении у ребенка любых изменений грудной железы. Хотя рак грудной железы возникает обычно с возраста 25 лет (и только с этого возраста можно говорить о какой-то его частоте), однако описано несколько случаев злокачественных опухолей и в более молодом возрасте.

По сводной статистике, представленной в одной из работ, в литературе обнаружено описание 43 случаев рака грудной железы у детей. Клинические проявления такие же, как и у взрослых — наличие плотного, безболезненного образования с нечеткими границами. Все другие симптомы, если они имеются, связаны обычно уже с распространением опухоли и встречаются чаще у женщин более старшего возраста. При диагностике рака используется тот же алгоритм, что был описан выше.

Гистологический характер опухоли, возраст и исход связаны между собой. У детей препубертатного возраста гистологически почти всегда выявляется секреторная карцинома, в большинстве таких случаев отмечается длительная выживаемость. Поэтому в подобных ситуациях логично производить простую мастэктомию с последующим реконструктивным протезированием. Описан случай секреторной карциномы у 3-летнего мальчика.

У детей постпубертатного возраста спектр гистологической картины соответствует видам патологии, встречающимся у взрослых, а показатель длительной выживаемости составляет, несмотря на комбинированную терапию, всего 50%. Поэтому в данной группе лечение следует проводить так же, как и у взрослых пациентов — хирург должен удостовериться в том, что проведен анализ на эстрогенные и прогестеронные рецепторы для идентификации гормонально чувствительных опухолей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5601 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5095 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4792 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия