Приобретенная патология аноректальной области

15 Сентября в 21:18 817 0


Перианальные и периректальные абсцессы характерны в основном для грудного возраста. Они обычно появляются в виде болезненной припухлости латеральнее анального отверстия. Как правило, в анамнезе нет каких-либо указаний на изменения характера стула ни перед появлением первых симптомов абсцесса, ни во время его созревания.

Наш опыт показывает, что частота периректальных абсцессов у мальчиков и у девочек примерно одинакова. Практически всегда это детишки первого года жизни. По данным же других исследователей, перианальные абсцессы чаще встречаются у мальчиков, причем нередко в возрасте после двух лет.

В тех случаях, когда нет флюктуации и соответственно показаний для экстренного дренирования, назначаются сидячие ванночки или другие, аналогичные им процедуры. Приблизительно одна треть таких абсцессов излечивается подобным образом без каких-либо последствий и рецидивов. В остальных случаях (две трети) абсцессы требуют хирургического дренирования или прорываются спонтанно. Хирургическое вмешательство у грудных детей может быть осуществлено без анестезии, в возрасте же после года его следует производить под общим обезболиванием с выскабливанием и тампонадой полости абсцесса. Примерно 50% абсцессов, которые дренируются спонтанно, заканчиваются формированием анального свища.

Ишиоректальные абсцессы у детей встречаются крайне редко. Во всех случаях, когда мы наблюдали эту патологию, она сочеталась с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.

Анальные свищи

Анальные свищи возникают преимущественно у мальчиков, часто после двух и более обострений анального абсцесса, в результате чего продолжается постоянное выделение небольшого количества гноя или формируется маленькая пустула, которая опорожняется и образуется снова и так в течение нескольких дней или недель. Свищ чаще всего локализуется латеральнее ануса. Иногда одновременно возникают два свища. Мы наблюдали нескольких пациентов, у которых свищи возникали последовательно.

Кажется весьма интересным и даже интригующим предположение о том, что анальный свищ может возникать как следствие наличия аномально глубоких крипт, образующихся в свою очередь под влиянием андрогенов. Соответственно предлагается в дополнение к фистулотомии или фистулэктомии производить множественную криптотомию, чтобы предупредить дальнейшее образование свищей. Мы не имеем опыта применения этой техники, равно как и не пытались проводить какие-либо исследования, чтобы подтвердить наличие аномальных крипт. Для идентификации сочетанных изменений крипт интраоперационно применялась перекись водорода.

Наиболее рациональным методом хирургического лечения анальных свищей является криптэктомия или фистулэктомия (а не просто фистулотомия) с удалением всего хода свища и грануляционной ткани. Рану оставляют открытой, что обычно вызывает «отрицательные эмоции» у родителей ребенка, но не доставляет особого беспокойства ему самому. Мы не сталкивались при таком подходе ни с проблемами в плане заживления раны, ни с рецидивами свища. Но в литературе существуют сообщения об ушивании раны, при этом авторы получали хорошее заживление без инфицирования.

Анальные трещины

Анальные трещины развиваются у детей, как правило, в возрасте около года, когда ребенок начинает ходить. Обычно в это время меняется диета, и пища, которая была раньше преимущественно жидкой, становится густой. Соответственно меняется и консистенция каловых масс — они становятся плотными, порой очень значительно. В результате могут развиваться запоры, которым обычно предшествует появление плотного кала, что приводит к возникновению анальных трещин, локализующихся обычно по средней линии сзади.

Болезненность дефекации при наличии трещин заставляет ребенка произвольно воздерживаться от опорожнения кишечника, что в свою очередь усугубляет запоры, и в результате возникает порочный круг: чем тяжелее запоры — тем более углубляются трещины с каждым опорожнением кишечника, а чем глубже трещины — тем хуже они заживают. Трещины обычно наблюдаются у детей, начинающих ходить и способных подавлять позыв к дефекации из-за ожидаемой болезненности опорожнения кишечника. Диагноз устанавливается на основании жалоб на появление прожилок крови в каловых массах, беспокойство (плач) ребенка во время акта дефекации и данных осмотра, при котором обнаруживаются трещины ануса.

В иссечении трещин редко возникает необходимость. Мы предпочитаем лечить этих пациентов, назначая сидячие ванночки и слабительное (магнезию) для размягчения каловых масс. Могут быть эффективны и любые другие методы размягчения каловых масс.

Трещины ануса у более старших детей и подростков часто связаны с хроническими заболеваниями кишечника, особенно с болезнью Крона. При болезни Крона анальные трещины могут появиться через несколько месяцев от начала заболевания, однако если врач думает об этой причине трещин, то при тщательном обследовании воспалительные изменения, характерные для болезни Крона, не столь сложно выявить. Лечение болезни Крона в сочетании с хирургическим лечением анальных ее проявлений обычно приводит к заживлению свища или трещины. При болезни Крона иногда образуется даже ректоуретроперинеальный свищ, что может явиться показанием для сложного корригирующего оперативного вмешательства.

Геморрой

Геморрой как самостоятельное заболевание редко встречается у детей. Если же геморроидальные узлы все-таки возникают у ребенка, то, как правило, при портальной гипертензии, причиной которой обычно является внепеченочный тромбоз воротной вены. Что же касается этиологии самой портальной гипертензии, то, согласно нашему опыту последних лет, в ее основе чаще всего лежит кистофиброз. Показания к хирургическому лечению геморроидальных узлов возникают редко. Местное симптоматическое лечение снижает вероятность возникновения кровотечения и зуда, сопровождающих геморрой.



Очень важный аспект лечения — соблюдение правил личной гигиены. Перианальные кожные узлы (бугорки) могут быть излечены с помощью тщательно и регулярно проводимых гигиенических мероприятий. Если же у маленького ребенка кожный узел увеличивается, то иногда рационально его иссечь. Подобные кожные узелки редко являются признаком какого-либо иного заболевания, правда, в некоторых случаях они могут возникать в результате заживления анальных трещин.

Хирургическое лечение геморроя, когда оно показано, должно быть предельно щадящим. Крайне важно при вмешательстве не повредить сфинктер. «Сфинктер (анальный), несомненно, может различить, что находится внутри — густое содержимое, жидкое или газы. Он четко может сказать, надеты ли у его хозяина брюки или нет. Никакая другая мышца человеческого тела не является таким защитником достоинства человека, будучи всегда готова прийти на помощь. Мышцы, подобные этой, стоят того, чтобы их берегли».

При тромбозе геморроидальных узлов у ребенка с портальной гипертензией необходимо вмешательство — разрез с эвакуацией сгустка. При кровотечении из геморроидальных узлов практически не существует никаких методов лечения, не считая попыток снижения давления в системе воротной вены, то есть лечения самой портальной гипертензии. Воспаление крипт, приводящее к спазму сфинктера, что в свою очередь увеличивает венозный застой, хорошо поддается местному лечению. Успешной может быть в таких случаях и множественная криптотомия.

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки довольно часто встречается в детском возрасте, но обычно является не самостоятельной патологией, а возникает при заболеваниях, сопровождающихся диареей, запорами, у ослабленных (по разным причинам) больных или при нарушениях питания. Ректальный пролапс можно рассматривать как грыжевое выпячивание прямой кишки, в большинстве случаев — через расширенный леваторный аппарат. Натуживание во время дефекации и длительное сидение в туалете (как при стойкой диарее, так и при запорах) способствуют растяжению тазовой брюшины, подвешивающих (suspensory) сосудов и других, менее четко очерченных структур, подвешивающих прямую кишку, в результате чего происходит пролапс.

Иногда выпавшая кишка является толстокишечным инвагинатом. При инвагинации подвешивающий прямую кишку аппарат интактен, но растяжение леваторного механизма, связанное с натуживанием, в сочетании с наличием в просвете инвагината, способствует пролапсу. Поскольку тазовая диафрагма является мышечной структурой, то если предупредить рецидив пролапса, мышечные волокна укорачиваются и патология может быть самоизлечена. Ликвидация нарушений питания также способствует спонтанному излечению ректального пролапса.

Диагноз обычно ставится родителями, которые видят «розетку» (ярко-красную слизистую) кишки у ребенка, который беспокоится из-за неприятных ощущений в области ануса. Иногда первым симптомом является выделение крови. Выпавшая прямая кишка может спонтанно уйти внутрь после завершения акта дефекации или в некоторых случаях родители сами вправляют ее. А порой дети (даже 3-летние) очень быстро приучаются справляться с выпадением прямой кишки (вправлять ее) самостоятельно.

И обычно до следующей дефекации выпадение не повторяется. Мы очень редко наблюдали такие случаи, когда бы непосредственно во время врачебного осмотра у ребенка возник пролапс. Иногда же очень кратковременное сидение в туалете приводит к пролапсу. Чаще всего при осмотре ребенка пролапс не виден, поскольку дети обычно не могут при этом расслабить анус и достаточно натужиться.

Типичный пролапс выглядит в виде розетки слизистой, иногда сзади выступающей несколько больше, чем спереди. Необходимо провести пальцевое обследование. Палец может «углубиться», войти в анус рядом с выпавшей слизистой лишь на 1—2 см. Если палец входит глубже — это может говорить о наличии инвагинации. Однако в жизни часто очень трудно клинически отдифференцировать эти два вида патологии, даже если для уточнения диагноза проводится не только ректальное, но и рентгенологическое обследование.

Как только тазовая диафрагма и ректальные сфинктеры растянулись, когда ребенок продолжает натуживаться, сидя в туалете или на горшке, шансы на то, что пролапс ликвидируется самостоятельно, резко уменьшаются. Установление правильного режима опорожнения кишечника может способствовать ликвидации постоянного позыва к дефекации, характерного для таких детей, что в свою очередь может позволить тазовой мускулатуре восстановить свои нормальные функциональные связи. Растянутый подвешивающий аппарат прямой кишки имеет в таком случае шанс сократиться, и тогда порой следует спонтанное излечение.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 17.08.2014 5633 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5132 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4813 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия