Перекрут яичка

22 Сентября в 14:17 2411 0


Перекрут яичка или семенного канатика является, несомненно, самой частой ургентной патологией мочеполового тракта у детей, проявляющейся картиной «острой мошонки». Поскольку перекрут относится к самым серьезным заболеваниям среди тех, что могут быть причиной «острой мошонки», то именно он должен быть в первую очередь отдифференцирован у детей с гиперемией, припухлостью и болезненностью одной из половин мошонки.

В результате перекрута возникает механическая артериальная ишемия — основной патофизиологический процесс, а потому главное в лечении перекрута — хирургическое его устранение и фиксация яичка с использованием оптимальных методов данного вмешательства. Если диагноз установлен своевременно и вмешательство произведено незамедлительно, то естественным результатом лечения является сохранение жизнеспособности яичка.

Если же диагноз устанавливается поздно, а оперативное вмешательство откладывается, то исход часто бывает неблагоприятным. Необходимость хирургического вмешательства при перекруте яичка не вызывает сомнений, а потому главное для клинициста — как можно раньше установить диагноз.

Несмотря на появление все большего числа сложных методов диагностики, обычное клиническое обследование продолжает оставаться основным в дифференцировании перекрута яичка и других причин, вызывающих «острую мошонку» (табл. 50-1). Заболевания, которые следует дифференцировать с перекрутом яичка, представлены в таблице 50-1.

Таблица 50-1. Дифференциальная диагностика при перекруте яичка
Дифференциальная диагностика при перекруте яичка

Этому перечню необходимо следовать неукоснительно. Цель дифференцировки с перечисленными заболеваниями — не промедлить с хирургическим вмешательством при наличии сомнений и неуверенности в диагнозе. Диагностическое хирургическое вмешательство при остром воспалении мошонки абсолютно оправдано и должно быть произведено незамедлительно, если есть хоть малейшие сомнения относительно адекватности кровоснабжения яичка.

Клинические проявления. Перекрут яичка может возникать в любом возрасте — от периода новорожденности до старости (седьмое десятилетие), но наиболее часто — в старшем детском или в подростковом возрасте, причем возрастной «пик» этого заболевания приходится на 14 лет.

Перекрут яичка у новорожденных (как правило, экстравагинальный) — хорошо известная патология, которая будет представлена в данной главе ниже. Считается, что перекрут придатков яичка обычно возникает в более раннем возрасте, чем перекрут самого яичка, однако возрастное «несоответствие» не должно рассматриваться как дифференциально-диагностический критерий.

Боль в области яичка или мошонки — первый симптом перекрута яичка, отмечающийся более чем у 80% пациентов с данной патологией. Некоторые исследователи отмечают постепенное появление болей, другие указывают на очень острое начало. Наш опыт показывает, что начало всегда острое — это и отличает перекрут от других заболеваний и способствует своевременному осуществлению оперативного вмешательства.

Остро возникшие сильные боли, как правило, заставляют незамедлительно обращаться к врачу. Постепенное появление неприятных ощущений в области мошонки, переходящих в течение 12—24 часов в нарастающие боли, более характерно для перекрута придатков яичка или для орхоэпидидимита.

Радиация болей вверх, в паховую область или нижний квадрант живота на этой же стороне, отмечается при перекруте яичка чаще, чем при любой другой причине «острой мошонки». Несоответствие тяжести приступов кратковременных болей минимальным воспалительным изменениям, выявляемым при осмотре, также более характерно для перекрута яичка.

В анамнезе нередко отмечаются кратковременные приступы подобных болей в области яичка, проходивших самостоятельно, что может быть объяснено эпизодами перекрута со спонтанным «раскручиванием». Наличие таких эпизодов должно расцениваться как еще один дополнительный фактор, подтверждающий необходимость срочного хирургического вмешательства.

Как уже упоминалось выше, перекрут яичка часто сопровождается симптоматикой со стороны живота и желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты или болей в нижних отделах живота. Отсутствие этих симптомов никоим образом, однако, не должно позволять исключать диагноз, поскольку подобные проявления имеются у относительно небольшого процента (25%) всех больных с перекрутом яичка.

Абдоминальные симптомы часто при первом осмотре ребенка вводят врача в заблуждение. Нас порой просили посмотреть ребенка с подозрением на аппендицит, когда на самом деле у больного оказывался перекрут яичка. Возможна и обратная ситуация, но она встречается редко.

Так, недавно одному больному, у которого имелись сильные боли в области мошонки, потребовалась аппендэктомия в связи с острым аппендицитом, диагноз которого был подтвержден. Боль в животе в сочетании с припухлостью в паховой области (или без этой припухлости) и отсутствием яичка в мошонке довольно достоверно позволяет поставить диагноз перекрута неопустившегося яичка.

Симптомы со стороны мочевого тракта, такие как учащенное, болезненное мочеиспускание, дизурические расстройства, лихорадка, пиурия, более часто встречаются при эпидидимите. У некоторых пациентов с перекрутом яичка отмечаются легкие нарушения мочеиспускания. Когда эти симптомы выражены значительно и ими обусловлены основные жалобы, необходимо тщательно обследовать больного на предмет сочетанной инфекции мочевого тракта. Обычно такие проявления позволяют отказаться от диагноза перекрута яичка или его придатков, так как более характерны для эпидидимита.



Данные физикального обследования бывают разнообразны и порой трудны для трактовки, поскольку в связи с воспалением и болезненностью не всегда удается как следует осмотреть ребенка и его мошонку.

Покраснение и отек мошонки могут быть при любом из трех основных заболеваний, проявляющихся «острой мошонкой», а потому данный симптом не оказывает существенной помощи в дифференциальной диагностике. Острый перекрут яичка в ранние сроки не успевает привести к значительным изменениям мошонки, в то время как перекрут придатков продолжительностью 24—36 часов, или даже меньше, может проявиться четко выраженным утолщением и покраснением кожи мошонки.

Помощь в диагностике может оказать четкое выявление локализации болезненности. Так, при тщательной, но мягкой пальпации иногда отчетливо определяется локальная болезненность именно в области придатка (эпидидимит), яичка (перекрут яичка) или привеска (перекрут привеска).

Изменение анатомических взаимоотношений внутримошоночных образований не играет особой роли в диагностике, хотя некоторые исследователи и придают этому фактору определенное значение. Однако (1) аномальное положение яичка, лежащего в мошонке поперечно, (2) расположение придатка спереди, (3) приподнятое положение яичка из-за укорочения канатика и (4) отсутствие кремастерного рефлекса на пораженной стороне — все эти признаки помогают уточнить диагноз. В то же время ни один из указанных симптомов не является патогномоничным, поэтому все они должны рассматриваться с определенной долей условности.

Большое диагностическое значение придается симптому (если он имеется) «синей точки», соответствующей по локализации перекрученному привеску, яичку или придатку. Иногда этот симптом отчетливо не определяется из-за отека и гиперемии мошонки, особенно при давности заболевания, превышающей 24 часа.

В таком случае трансиллюминация (осмотр в проходящем свете) в затемненном помещении помогает выявить невидимый при других условиях некротически измененный придаток, создающий эффект «черной точки», «плавающей» в содержимом мошонки, имеющем ярко-красный цвет. В других обстоятельствах перекрученные элементы придатка могут быть не видны, но отчетливо определяются при пальпации в виде плотного, подвижного и болезненного узелка, который ощущается даже через отечную и утолщенную кожу мошонки.

Эти признаки характерны для перекрута придатков и, если при этом нет локальной болезненности яичка, исключают необходимость дальнейшего обследования. Важно знать различные варианты расположения придатков яичка (рис. 50-1) и, соответственно, тщательно обследовать все отделы мошонки.

Привески яичка.
Рис. 50-1. Привески яичка.

Особое внимание необходимо обращать на парадидимис (придаток привеска яичка или жиральдесов орган), который находится наиболее проксимально, но может располагаться и вдоль семенного канатика, а иногда даже отходит от канатика в дистальный отдел пахового канала, располагаясь значительно выше яичка.

У одного из наших пациентов остро возникла припухлость в левой паховой области с гиперемией и болезненностью, что вызвало подозрение на ущемленную паховую грыжу. Во время вмешательства (паховый доступ) обнаружена и удалена некротически измененная киста придатка привеска (рис. 50-2).

Киста некротически измененного парадидимиса (жиральдесов орган).
Рис. 50-2. Киста некротически измененного парадидимиса (жиральдесов орган).

В заключение следует сказать, что клинические проявления «острой мошонки» в лучшем случае могут быть весьма неопределенными, лишь в редких наблюдениях имеются патогномоничные признаки. Ни одна из комбинаций симптомов не позволяет точно поставить диагноз. В таблице 50-2 представлены клинические проявления наиболее часто встречающихся заболеваний, дающих картину «острой мошонки», знание которых может оказать помощь при проведении дифференциальной диагностики.

Таблица 50-2. Клинические проявления перекрута яичка и родственных видов патологии «острой мошонки»
Клинические проявления перекрута яичка и родственных видов патологии «острой мошонки»

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5573 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5074 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4764 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия