Перекрут яичка. Перекрут яичка у новорожденных

22 Сентября в 14:43 2189 0


Перекрут яичка у новорожденных. Перекрут яичка у новорожденных имеет своеобразные клинические проявления, в связи с чем оправдано отдельное рассмотрение этого вопроса. Перекрут яичка у новорожденных правильнее относить к истинному перекруту семенного канатика (от наружного пахового кольца вниз) или к экстравагинальному перекруту яичка, что существенно отличает его от характерного для детей не новорожденных интравагинального перекрута яичка (а не канатика).

На новорожденных приходится около 10% всех случаев некроза яичка, связанного с перекрутом. Хотя не понятно, какие этиологические факторы лежат в основе этой патологии, однако принято считать, что экстравагинальный заворот возникает в связи с ослаблением или отсутствием соединения ткани гонад с мошонкой.

Связь яичка с мошонкой в норме существует в течение всего процесса опускания яичка и короткий промежуток времени после завершения этого процесса. Недостаточность или утрата соединения яичка с мошонкой обеспечивает яичку свободную ротационную подвижность, что и приводит к перекруту сосудов с последующей ишемией и некрозом. Подобное предположение является в основном теоретическим и не может объяснить относительную редкость перекрута яичек у новорожденных.

Если слабость или отсутствие фиксации оболочек принципиально является основным фактором, ведущим к экстравагинальному перекруту в процессе опускания или вскоре после его завершения, то логично было бы предположить, что частота данной патологии должна быть значительно более высокой. Таким образом, механизм, лежащий в основе перекрута яичек у новорожденных, по-прежнему остается неясным.

Нередко перекрут яичка возникает внутриутробно, и тогда при первом же осмотре после рождения в одной из половин мошонки определяется плотное безболезненное образование. Кожа мошонки может быть с изменением окраски, экхимозами и отеком. Внутриутробный перекрут порой происходит довольно рано, и тогда в результате воспалительных изменений некротически измененные гонады в некоторых случаях подпаиваются к внутренней поверхности мошонки.

Необходимость дифференциальной диагностики между перекрутом яичка и ущемленной грыжей может потребовать срочной операции, но если во время вмешательства обнаруживается перекрут яичка, то оно редко бывает жизнеспособным. Наш опыт, как и опыт других хирургов, говорит о том, что полный некроз, к сожалению, является правилом, а устранение перекрута ни у одного ребенка не приводит к восстановлению жизнеспособности яичка.

Наиболее важное показание к операции в таких случаях — необходимость фиксации контралатерального яичка для предотвращения возможного в будущем перекрута и некроза. Несмотря на наш пессимизм, мы не медлим с операцией при данной патологии, поскольку имеются сообщения о «спасении» яичка, хотя отдаленные результаты в этих случаях не известны. Мы придерживаемся той точки зрения, что перекрут яичка у новорожденных, возможно, является причиной синдрома «исчезающего яичка», который проявляется в виде одностороннего крипторхизма в более позднем возрасте.

Этиология. По общему мнению, предрасполагающим к перекруту и некрозу яичка фактором является аномальная, неполная или отсутствующая фиксация яичка, то есть слабость или отсутствие подвешивающего аппарата. Следующие компоненты участвуют в перекруте: излишняя подвижность яичка, связанная со слабым прикреплением оболочек яичка у новорожденного; аномальное прикрепление губернакулума и отсутствие фиксации оболочек неопустившегося яичка; деформация яичка, расположенного в мошонке, в виде «языка колокола».

Термин «деформация в виде языка колокола», широко использующийся в отношении пациентов с хирургически доказанным перекрутом яичка, применяется для обозначения аномально высокого перехода одного листка влагалищной оболочки в другой, в результате чего яичко оказывается висящим подобно языку колокола внутри влагалищной оболочки и может свободно вращаться вокруг продольной оси семенного канатика.

Сокращение волокон кремастера, спровоцированное травмой, физическими упражнениями, воздействием холода или раздражением половых органов, стимулирует вращательные движения яичка, аналогичные по своему характеру движениям языка колокола, что и приводит в конечном счете к ишемии.

Диагностика. Хотя при острой мошонке всегда желательно до начала операции максимально точно установить диагноз, однако если промедление с операцией сопровождается риском для жизнеспособности яичка, то следует воздержаться от всяких дополнительных обследований.

Во всех случаях, когда клинические проявления с большой долей вероятности позволяют предполагать перекрут яичка, показано диагностическое вмешательство, при этом дополнительные методы исследования должны быть оставлены в стороне. В тех же ситуациях, когда клиническая картина не столь очевидна, дополнительное обследование может оказать существенную помощь.

Всем детям необходимо делать анализы крови (полный клинический) и мочи. Лейкоцитоз может говорить о перекруте яичка, хотя этот показатель не специфичен. При пиурии, которая чаще отмечается при эпидидимите, следует сделать посев мочи и, как правило, проводить консервативное лечение.

Высказывалось предложение использовать в диагностике допплеровское исследование кровотока в мошонке, однако данный метод не нашел широкого применения в связи с высокой частотой ложно-отрицательных результатов. Даже несмотря на сравнение с данными обследования второй, неизмененной половины, мошонки результаты искажаются из-за болезненности и отека мошонки, и локального нарушения кровотока при гиперемии.



Применение новых модификаций обследования по Допплеру, возможно, повысит точность получаемых результатов. В настоящее время существенно ограничивает применение этого метода и очень высокая стоимость оборудования.

Ультразвуковое исследование достаточно четко позволяет установить анатомические изменения мошонки и ее содержимого, однако точность получаемых результатов, то есть характер изменений эхогенности, уменьшается параллельно увеличению длительности заболевания.

В ранние сроки от начала заболевания яичко может быть гипоэхогенным с явлениями застоя и отека, однако позже оно иногда становится локально или диффузно гиперэхогенным, даже при кистозных изменениях, возникающих в результате нарушений кровообращения. По нашему опыту, ультразвуковое исследование более показано при подозрении на те редкие заболевания, при которых превалируют анатомические изменения, например опухоль яичка или паратестикулярная опухоль. Мы не применяем ультразвуковое исследование в качестве первичного метода диагностики из-за его ограниченных диагностических возможностей.

В тех случаях, когда при острой мошонке возникает необходимость в применении лучевых методов исследования, методом выбора мы считаем изотопную сцинтиграфию яичка. Возможность получения быстрых последовательных снимков с технецием 99m с дополнительными полями зрения при использовании коллиматора с малым отверстием, дает наилучшие результаты, благодаря высокой разрешающей способности метода в плане выявления мельчайших анатомических деталей.

При перекруте яичка характер сцинтиграфической картины варьирует в зависимости от давности заболевания. Может быть выделено три фазы этой картины. Ранняя фаза (первые 6 часов) показывает либо нормальный ток, одинаковый с контралатеральной стороной, либо чаще всего сниженный (рис. 50-3).

Средняя фаза (следующие 18 часов) выявляет ореол слегка повышенной активности вокруг неизмененного центра. В поздней фазе при своевременно недиагностированном перекруте отмечается резкое повышение радиоактивного излучения вокруг малоактивного центра.

Ранняя и средняя фаза на сцинтиграмме при перекруте левого яичка. Видна обедненная зона в левой половине мошонки.
Рис. 50-3. Ранняя и средняя фаза на сцинтиграмме при перекруте левого яичка. Видна обедненная зона в левой половине мошонки.

Эпидидимит проявляется заметным увеличением кровотока на пораженной стороне при отсутствии участка гипоперфузии. Подобные изменения бывают и при завороте придатков. Такая картина диффузной гиперперфузии достаточно четко позволяет отказаться от диагноза перекрута яичка.

Квалифицированное использование этого метода и тщательная трактовка полученных результатов позволяют с высокой степенью точности дифференцировать перекрут яичка с перекрутом его придатков и с эпидидимитом. В литературе нередко приводятся данные о 90%-ной диагностической точности данного метода. Разумеется, изотопная сцинтиграфия может быть использована только в тех случаях, когда есть возможность срочного проведения обследования (наличие специалистов и соответствующих фармакологических препаратов).

Однако редко бывает так, чтобы результаты сканирования можно было бы получить раньше, чем через 45 минут, даже при наличии оптимальных условий. Чаще всего дети с острой мошонкой поступают в экстренном порядке вечером или ночью, поскольку покраснение и отек мошонки обычно обращают на себя внимание, когда ребенок ложится спать или моется перед сном, либо когда ночью усиливается боль.

Проведение сканирования в это время суток требует по меньшей мере 1,5—2 часов в связи с отсутствием, как правило, неотложной службы вспомогательных методов исследования. При таких условиях детский хирург или детский уролог должен тщательно взвесить опасность задержки оперативного вмешательства при перекруте яичка с ценностью сведений, получаемых при обследовании. Мы считаем, что при наличии сомнений нецелесообразно откладывать оперативное вмешательство для того, чтобы сделать сцинтиграфию.

По вышеуказанным причинам мы применяем лучевые методы диагностики — специальную сцинтиграфию яичка — в тех случаях, когда на основании клинических данных в большей степени подозреваем не перекрут яичка, а эпидидимит или перекрут придатков, к тому же при условии, что обследование будет проведено не позже, чем через час.

Еще одним критерием мы руководствуемся в диагностике и принятии решения о необходимости проведения дополнительного обследования или неотложного оперативного вмешательства. Поскольку после 24-часовой ишемии (см. ниже в разделе лечения) жизнеспособность яичка редко восстанавливается и лишь при длительности перекрута менее 12 часов удается, как правило, сохранить яичко, то мы придерживаемся этих временных ограничений, когда определяем необходимость использования лучевых методов исследования, не допуская, чтобы их применение увеличивало риск утраты жизнеспособности яичка.

Поэтому, при острой мошонке с продолжительностью заболевания 24 часа и более, мы несколько дольше можем ожидать проведения сцинтиграфии, чем при длительности заболевания меньше 12 часов, разумеется, при отсутствии каких-либо других клинических данных, дополнительно влияющих на нашу тактику.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5585 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5081 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4772 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия