Перекрут яичка. Лечение

22 Сентября в 14:45 1252 0


Лечение. Как только в результате осмотра или дополнительного обследования установлен и не вызывает сомнений диагноз перекрута яичка, должна быть предпринята попытка мануального устранения перекрута с целью восстановления кровотока. При этом используют парентеральную седатацию или местную инфильтрацию канатика анестетиками (мы данную методику не применяем).

В результате купируется боль, а также, по некоторым данным, восстанавливается пульсация кровотока в яичке, что подтверждается обследованием по Допплеру. Если мануальное устранение перекрута оказалось успешным, то операцию фиксации яичка можно отложить на некоторое время. Орхипексия должна быть произведена с двух сторон, что позволяет предотвратить рецидив перекрута ипсилатерального яичка, а также возможный в будущем перекрут контралатерального яичка.

В большинстве случаев операцию устранения перекрута и фиксации яичка осуществляют через мошоночный доступ. Вертикальный разрез по шву мошонки открывает хороший доступ к обеим ее половинам и проще ушивается. Возможно также применение и двух поперечных разрезов по складкам мошонки.

Мы применяем разрез по шву мошонки, за исключением случаев, когда при поздней диагностике перекрута яичка имеются признаки его расплавления и инфицирования или абсцесса мошонки. В подобной ситуации сначала можно сделать разрез на контралатеральной половине мошонки, чтобы фиксировать непораженное яичко, а затем, тщательно отграничив эту половину во избежание инфицирования, переходить к вмешательству на пораженной стороне.

В одном случае у ребенка с большим абсцессом мошонки при пропущенном перекруте яичка 10-дневной давности мы произвели орхэктомию и дренирование на стороне поражения, назначили антибиотики широкого спектра действия, отложив операцию фиксации яичка на противоположной стороне на 48 часов. Такая тактика позволила снизить риск инфицирования контралатеральной стороны ко времени проведения «профилактической» орхипексии, когда дренаж был уже удален.

Как только во время операции открыто яичко, следует немедленно устранить перекрут канатика. Яичко обкладывают теплыми влажными салфетками, чтобы усилить кровоток, однако ишемический инсульт, без сомнения, очень мощно индуцирует полнокровие. При наличии сомнений в жизнеспособности яичка предлагаются различные способы и критерии ее оценки, включая активность кровотечения из краев белочной оболочки, показатели кровотока, измеренные по Допплеру с применением стерильного датчика, внутривенное введение флюоресцирующего красителя.

Фиксация яичка может быть осуществлена одним из двух способов: (1) наложение нескольких нерассасывающихся швов, фиксирующих белочную оболочку к мошонке и (2) выворачивание всей влагалищной оболочки, в результате чего открывается большая по площади поверхность, способная припаиваться, обеспечивая тем самым фиксацию.

В случаях, когда не применяется первый метод или влагалищная оболочка ушивается после ликвидации перекрута, создаются благоприятные условия для рецидива заворота. Мы предпочитаем фиксировать яичко четырьмя швами крученой нейлоновой нитью без ушивания влагалищной оболочки. Разрез на мошонке ушивают синтетическими рассасывающимися швами.

Прогноз. Если после устранения перекрута жизнеспособность яичка четко не восстановилась, то очень сомнительна целесообразность его оставления. Длительное существование такого яичка после операции требует ответов на два вопроса. Во-первых, может ли это яичко обеспечить приемлемые косметические и функциональные результаты? И во-вторых, не будет ли оставшееся ишемически пораженное яичко оказывать неблагоприятное влияние? Считается, что продолжительность перекрута оказывает пагубное воздействие как непосредственно на жизнеспособность яичка, так и на его развитие в последующем (табл. 50-3).

Таблица 50-3. Длительность перекрута и сохранение жизнеспособности яичка
Длительность перекрута и сохранение жизнеспособности яичка

Эксперименты на животных показывают, что в яичке существует определенная «клеточная иерархия» в отношении реакции на ишемию. У собак в клетках Сертоли тяжелые изменения отмечались после 4 часов ишемии, в то время как клетки Лейдига были более устойчивы, но и они практически полностью разрушались после 10—12-часовой ишемии. Не известно, применимы ли эти данные к человеку.

В ряде исследований выявлено бесплодие разной степени и угнетение сперматогенеза у мужчин, перенесших односторонний перекрут яичка с соответствующими отклонениями в анализах спермы, причем степень отклонений зависела от длительности ишемического поражения яичка.

Пока недостаточно ясно, являлись ли эти изменения результатом предшествующих перекруту аномалий яичка, которые и послужили причиной перекрута, или результатом уже имевшегося ко времени операции аутоиммунного поражения контралатерального яичка. Данные исследований как у людей, так и у животных непостоянны и часто противоречивы.



Поэтому и не существует определенных четких рекомендаций относительно того, следует ли удалять яичко после устранения перекрута во всех случаях, когда длительность заболевания превышает условно принятый срок (12—24 часа). Каждый хирург должен осознавать, что оставление яичка после устранения перекрута при большой длительности ишемии (24 часа) может оказаться небезобидным.

До тех пор, пока не будет достигнуто согласие в этом вопросе, кажется неприемлемым альтернативный подход, заключающийся в лечении аутоиммунного поражения иммуносупрессорами во время хирургического вмешательства или в профилактической фиксации яичек у мальчиков в раннем подростковом возрасте (11 — 12 лет), если имеются признаки деформации в виде языка колокола (горизонтально лежащее яичко).

В нашей работе мы, как и другие хирурги, придерживаемся более активной тактики, производя орхэктомию при длительности перекрута свыше 12 часов, предполагая, что удаление одной, ишемически пораженной гонады предупредит ее возможное неблагоприятное влияние в последующем на способность к оплодотворению и деторождению. А возможность использования протезов яичек, обладающих прекрасными косметическими характеристиками, позволяет устранить и психологический компонент последствий односторонней орхэктомии.

Перекрут привесков. Если в результате осмотра и обследования ребенка с острой мошонкой установлен диагноз перекрута придатков, не вызывающий сомнений, многие рекомендуют придерживаться выжидательной тактики. В большинстве случаев лечение включает в себя постельный режим с приподнятым фиксированным положением мошонки и назначение анальгетиков, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов.

В результате обычно уменьшаются боли, болезненность, гиперемия и отек. Хотя некоторые хирурги и считают, что перекрут придатков никогда не требует оперативного лечения, однако мы, основываясь на своем опыте, не можем согласиться с этой точкой зрения. Когда консервативное лечение, описанное выше, сопровождается усугублением симптоматики, либо симптомы остаются прежними по интенсивности в течение более чем недели, причем усиливаются при двигательной активности, оправдано диагностическое хирургическое вмешательство.

Удаление некротически измененного придатка и эвакуация реактивной водянки яичка быстро приводят к купированию симптомов. По нашему опыту, необходимость в оперативном вмешательстве при перекруте придатков возникает редко, поскольку в большинстве случаев симптоматика исчезает в течение 2—3 дней.

Эпидидимит. Лечение острого эпидидимита заключается в основном в назначении специфических антибиотиков с учетом чувствительности выделенных при посевах микроорганизмов. Однако чаще всего выбор антибиотиков осуществляется эмпирическим путем. На практике результаты посевов мочи могут быть отрицательными даже в тех случаях, когда диагноз эпидидимита установлен точно во время диагностического вмешательства, предпринятого в связи с подозрением на перекрут яичка.

Хорошо известно, что рефлюкс. стерильной мочи по семявыносящему протоку в придаток яичка может вызвать воспалительный процесс даже при отсутствии бактерий. Таким образом, первоначальный анализ мочи и последующие посевы могут не иметь диагностического значения. Очень важно, независимо от того, имеется или отсутствует доказанная посевами инфекция, провести при остром эпидидимите тщательное урологическое обследование, чтобы подтвердить или исключить врожденные аномалии мочеполового тракта, которые могут предрасполагать к развитию эпидидимита.

Каждому мальчику с острым эпидидимитом и положительными посевами мочи необходимо произвести микционную цистоуретрографию и обследование верхних мочевых путей, обычно ультрасонографию.

Аналогичный подход должен быть и к мальчикам предподросткового возраста с эпидидимитом и отсутствием высева из мочи. У таких больных могут быть выявлены эктопия мочеточника, клапан задней уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь. Иногда в подобных ситуациях возникает необходимость в дальнейшем, более углубленном обследовании с применением изотопной сцинтиграфии, эндоскопии и других методов, выбор которых определяется характером выявленных аномалий.

Недавно мы лечили мальчика 12 лет, у которого остро возникло воспаление левой половины мошонки. Установлен диагноз эпидидимита. Из мочи была высеяна кишечная палочка. При обследовании выявлен мембранозный клапан задней уретры и рефлюкс в нижний сегмент удвоенного мочевого тракта слева. Хотя такие случаи не часты, однако они показывают разнообразие урологической патологии, которая может предрасполагать к развитию острого эпидидимита.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5573 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5074 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4764 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия