Патология аноректальной области. Диагностика

15 Сентября в 21:31 1194 0


Пациентов с выпадением прямой кишки необходимо обследовать на кистофиброз (КФ). Во всяком случае, в Соединенных Штатах придерживаются именно такого подхода. Мы наблюдали 47 детей с ректальным пролапсом, КФ выявлен только у двух. У одного из этих пациентов диагноз КФ был уже установлен раньше, у другого же кистофиброз диагностирован лишь при скрининговом обследовании (потовая проба), которое предпринято в связи с ректальным пролапсом. В одном из этих случаев потребовалось оперативное вмешательство по поводу выпадения прямой кишки, в другом — показаний к хирургическому лечению не было.

Ирригография редко имеет диагностическое значение, поскольку во время исследования пролапс обычно отсутствует, а соответственно, трудно установить связь между выпадением слизистой и найденными на ирригограммах изменениями. У нескольких пациентов путем интраабдоминального введения контрастного вещества мы обнаружили глубокую складку тазовой брюшины, распространяющуюся вниз и образующую «грыжевой мешок» между мочевым пузырем и прямой кишкой у мальчиков или влагалищем и прямой кишкой — у девочек.

А, На герниограмме у ребенка с выпадением прямой кишки видны наслаивающиеся друг на друга мешки, заполненные контрастным веществом. Грыжевой мешок паховой грыжи обозначен маленькими стрелками, растянутая в связи с ректальным пролапсом брюшина — большими стрелками. В, Пролапс и паховая грыжа в боковой проекции
А, На герниограмме у ребенка с выпадением прямой кишки видны наслаивающиеся друг на друга мешки, заполненные контрастным веществом. Грыжевой мешок паховой грыжи обозначен маленькими стрелками, растянутая в связи с ректальным пролапсом брюшина — большими стрелками. В, Пролапс и паховая грыжа в боковой проекции

Хотя такая герниограмма иногда помогает отдифференцировать инвагинацию от ректального пролапса, однако мы не использовали этот метод часто, поскольку у детей той возрастной группы, где обычно встречается пролапс, эта процедура настолько малоприемлема, что вряд ли стоит о ней даже упоминать.

Лечение

Консервативное лечение выпадения прямой кишки состоит прежде всего в мероприятиях, направленных на лечение нарушений характера стула, которые способствовали возникновению этой патологии. По мнению Локхарт-Маммери (Lockhart-Mummery), нельзя разрешать детям с пролапсом (пока он не устранен) пользоваться туалетом (унитазом) или горшком. Особенно важно устранить причину упорной диареи или хронических запоров. Примером подобного нехирургического этиологического лечения может служить энзимотерапия при КФ.

При некоторых формах ректального пролапса показано и весьма эффективно хирургическое лечение. В Европе, на Среднем Востоке и в Азии часто производят перианальное сужение, описанное Тиршем, тем более, что это вмешательство может быть сделано амбулаторно. Подобная операция укрепляет (суживает) анус и предотвращает рецидив пролапса, поскольку мускулатура таза вновь обретает свое нормальное состояние. То, что операция Тирша используется очень широко, свидетельствует об ее эффективности, хотя иногда появляются сообщения об эрозии ануса от швов, наложенных слишком туго, а также о развитии локальной инфекции.

Склерозирующая терапия с использованием 30% солевого раствора или 5% фенола (карболовая кислота) имеет своих сторонников, которые говорят об ее эффективности, обусловленной возникающим в ответ на лечение воспалением и образованием вокруг ануса рубца. Независимо от того, какой раствор вводится (фенол, концентрированная глюкоза, концентрированный солевой раствор), инъекцию порой необходимо производить повторно и у детей всегда под общим наркозом (из-за болезненности и неприятных ощущений). Инъекционные методы лечения не рекомендуется применять в детском возрасте.

При ректальном пролапсе использовались различные виды прижигающих методов, включая оригинальный способ Локхарт-Маммери, а также сближение ягодиц и другие. Локхарт-Маммери описал, кроме того, вмешательство, состоящее в разрезе между анусом и копчиком и тампонаде ректоректального пространства. Марлевый тампон удаляют постепенно, в течение 10 дней. Тампонада вызывает воспалительный процесс, фиксируя тем самым (подвешивая) прямую кишку в течение всего периода тампонады. Локхарт-Маммери считал, что в случаях, когда сфинктерный аппарат слишком растянут, может понадобиться «пластическая операция», направленная на восстановление подвешивающего аппарата прямой кишки.

Мы подходим к лечению этой патологии так, как если бы это была истинная грыжа. Через разрез по ягодичной складке мы удаляем копчик, суживаем отверстие в мышцах (hiatus) и «подвешиваем» прямую кишку к крестцу таким образом, чтобы она не могла пролабировать вниз.

А, Анатомия истинного выпадения прямой кишки. В, Операцию задней коррекции с фиксацией прямой кишки производят из разреза по ягодичной складке. Резецируют копчик, суживают мышечный комплекс леватора или мышечный анальный канал и «подвешивают» прямую кишку к краю крестца. Через всю толщу накладывают постоянные швы, при этом в течение всей операции в прямой кишке должен находиться расширитель Гегара, что позволяет предотвратить излишнее сужение канала


А, Анатомия истинного выпадения прямой кишки.
В, Операцию задней коррекции с фиксацией прямой кишки производят из разреза по ягодичной складке. Резецируют копчик, суживают мышечный комплекс леватора или мышечный анальный канал и «подвешивают» прямую кишку к краю крестца. Через всю толщу накладывают постоянные швы, при этом в течение всей операции в прямой кишке должен находиться расширитель Гегара, что позволяет предотвратить излишнее сужение канала


Эта процедура позволяет сразу создать подвешивающий механизм и сузить hiatus, что является главной целью всех как консервативных, так и оперативных методов лечения пролапса. Мы применили данное вмешательство у 47 пациентов (в течение 19-летнего периода). 44 больных наблюдались в последующем от 2 мес. до 10 лет. У 34 были прекрасные результаты. В трех случаях отмечался небольшой и непродолжительный   пролапс  слизистой,   который через какое-то время спонтанно исчез. У 4 больных возник рецидив выпадения, оказавшийся проявлением инвагинации.

Одному из этих детей потребовалась трансанальная резекция по типу операции Альтмейера (Altemeier), в одном случае наступило спонтанное излечение и двум пациентам пришлось произвести трансабдоминальную резекцию сигмовидной кишки. У одного ребенка данные ирригографии до операции, первоначально интерпретированные как нормальная рентгенологическая картина, лишь потом расценены как проявления инвагинации. В одном случае сочетания патологии с каудальной дисгенезией лечение было неэффективным.

Операция, применяемая нами, может быть совершенно безопасно произведена амбулаторно. В литературе есть сообщения об использовании для этого вмешательства модификации заднего сагиттального доступа, имеющего значительные преимущества.

Травма прямой кишки

Существуют два основных, механизма травмы, при которых у детей может быть повреждена прямая кишка. Во-первых, это те случаи, когда ребенок случайно «садится на кол». Пример подобной травмы — случай из нашей практики, когда ребенок выпрыгнул из лодки, чтобы надеть водные лыжи и напоролся на ветку, скрытую под водой.

Ветка вошла в анус, пенетрировав его, и далее, через мочевой пузырь — в брюшную полость. Другой пример касается 12-летнего мальчика, который ехал на велосипеде, не имевшем сидения. Попав в аварию, он получил повреждение ануса штырем сидения велосипеда. Другие механизмы травмы при катании на велосипеде (падение на раму, руль и т. д.) редко приводят к повреждению ануса, обычно при этом возникает повреждение у девочек области входа во влагалище, а у мальчиков — уретры.

Второй вид механизма травмы прямой кишки — сексуальное насилие. Манипуляции руками или иные действия в аноректальной зоне, повреждение ануса при введении в него полового члена иногда приводят к острой травме с кровотечением или образованием гематомы. Наиболее часто подобное повреждение клинически проявляется в виде хронически протекающих звездчатых разрывов ануса с лимфатическим отеком. Образование перианальной кондиломы — обычное следствие травмы ануса при сексуальном насилии.

Анамнез

Острое повреждение ануса наиболее часто проявляется непосредственно после травмы.

Обычно родители или сам ребенок достаточно точно рассказывают о механизме травмы. Что же касается сексуального насилия, то его весьма обоснованно можно подозревать в тех случаях, когда имеются признаки хронической травмы, неопределенный анамнез в плане механизма травмы, а также если при обнаружении у пациента кондиломы ни родители, ни сам ребенок не могут объяснить убедительно, когда и как она появилась. Очень осторожные расспросы могут выявить наличие у кого-либо из мужчин в семье кондиломы полового члена. Следует помнить только, что около 25% лиц мужского пола, являющихся носителями вируса папилломы, обнаруживаемого в уретре, не имеют наружных проявлений вирусного поражения.

Как и при всех других формах насилия у девочек и у мальчиков, часто при травме прямой кишки очень трудно собрать достоверный анамнез у самой жертвы насилия, поскольку пострадавшие всегда боятся рассказывать о происшедшем, опасаясь мести, наказания, а порой и чувствуя в какой-то степени (часто абсолютно необоснованно) свою вину. Поэтому все «непонятные» повреждения прямой кишки должны рассматриваться как возможные последствия сексуального насилия, о чем необходимо ставить в известность соответствующие органы социальной защиты.

Осмотр

Вряд ли стот объяснять, почему нередко очень трудно обследовать ребенка с повреждением прямой кишки в результате травмы. Осмотр этой области практически у всех детей вызывает неприятные ощущения. Если травма произошла в результате того, что ребенок «сел» на острый предмет, то в таких случаях порой возникают показания к микционной цистоуретрографии, обследованию прямой кишки и сигмоидоскопии под общим наркозом.

Дети, получившие травму в результате сексуального насилия, а также имеющие кондиломы или рваные раны хронического характера обычно могут быть обследованы без наркоза. Как правило, в этих случаях рентгенологическое исследование не требуется.

Лечение

Лечение проникающих ранений прямой кишки обычно требует прежде всего наложения колостомы. Если имеются значительные перианальные рваные раны, то их сразу (одновременно с колостомией) ушивают, чтобы насколько возможно сблизить мышечные волокна сфинктера. Колостому закрывают лишь после окончательного заживления ран.

При лечении последствий сексуального насилия прежде всего необходимо исключить возможность повторения подобной травмы, а для этого порой приходится изолировать ребенка от семьи. Раны анальной области данной этиологии заживают и вылечиваются намного быстрее, чем психологическая травма. При остром повреждении в результате сексуального насилия и наличии раны, распространяющейся на стенку прямой кишки, редко требуется колостомия, поскольку подобные раны обычно не проникают на всю толщу кишечной стенки. Мы наблюдали двух пациентов, у которых в результате сексуального насилия была повреждена даже тазовая брюшина, один из этих больных умер.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 17.08.2014 5596 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5091 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4782 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия