Обструкция пиелоуретерального сегмента. Гидронефроз новорожденных

22 Сентября в 18:24 1444 0


Гидронефроз новорожденных. Скрининговое ультразвуковое обследование плодов открыло новую страницу в детской урологии. По нашему опыту, в настоящее время основная группа детей с гидронефрозом — это пациенты, у которых гидронефроз был обнаружен антенатально. УЗИ следует повторить через несколько дней после рождения, чтобы отдифференцировать истинный гидронефроз от транзиторного антенатального.

Наиболее достоверную картину состояния ПУС у новорожденных позволяет получить инфузионная ренальная сцинтиграфия с Тс. Поскольку почка новорожденных может давать пониженную реакцию на диуретики, точность получаемых данных этого исследования у детей первого месяца несколько ниже, чем у пациентов в возрасте после 1 месяца.

Как только у новорожденного установлен диагноз обструкции ПУС, необходимо неотложно производить пиелопластику. Если хирургическое вмешательство откладывается в ожидании развития гипертрофии контралатеральной почки, то пораженная почка может либо увеличиваться, никогда, однако, не достигая размеров противоположной непораженной почки, либо расти в обычном темпе.

Документально подтверждено, что неонатальная ренальная гипертрофия отмечается к 42-му дню жизни в том случае, если контралатеральная почка гидронефротически изменена и функция ее резко снижена, и к 9-му дню, если почка солитарная. При наличии обструкции с неизмененной или умеренно сниженной функцией коррекция путем пиелопластики должна быть произведена незамедлительно. Доказано, что у новорожденных данное вмешательство осуществлять безопасно.

При анализе нескольких больших серий наблюдений показано, что лишь в 1,5% случаев понадобилось повторное вмешательство, а в 98,5% первичная операция была успешной. Если обструкция устранена с помощью пиелопластики до года жизни, то почка приобретает возможность нормально развиваться. При обструкции ПУС с тяжелым нарушением функции у новорожденных улучшения функции можно достичь путем декомпрессии лоханки путем чрескожной постановки катетера на 2—3 месяца. Если по данным сцинтиграфии почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразнее произвести пиелопластику, а не нефрэктомию.

Техника оперативных вмешательств. Конечной целью любой пиелопластики является создание достаточно широкого воронкообразного ПУС таким образом, чтобы в зоне анастомоза и лоханка, и мочеточник имели бы и продольный, и циркулярный мышечные слои. В настоящее время наиболее часто и успешно применяется уретеропиелостомия Андерсона-Хайнса из экстраперитонеального бокового или дорсального люмботомического доступа (рис. 48-2).

Пиелопластику обычно сочетают с частичным иссечением экстраренальной лоханки с целью уменьшения ее размеров, как это показано на данном рисунке.
Рис. 48-2. Пиелопластику обычно сочетают с частичным иссечением экстраренальной лоханки с целью уменьшения ее размеров, как это показано на данном рисунке. Мочеточник ниже уровня обструкции лопатообразно рассекают по латеральной стороне, максимально сохраняя кровоснабжение на протяжении 1,5—2 см. Мочеточник затем подшивают тонким кетгутом к сформированной лоханке, создавая воронкообразный анастомоз. Хотя через анастомоз можно провести нефростомическую трубку или стент, однако мы просто подводим к зоне ушитой лоханки и анастомоза дренаж Penrose, который выводим наружу через рану или отдельный прокол сбоку от нее. Накладывая анастомоз, следует соблюдать особую осторожность в самом нижнем его отделе, чтобы избежать сужения мочеточника.

После ограниченной мобилизации проксимального отдела мочеточника и дистального — лоханки, иссекают пораженный сегмент мочеточника с небольшой частью лоханки, сохраняя кровоснабжение среднего отдела мочеточника. Мочеточник затем лопатовидно рассекают и анастомозируют с лоханкой, используя полидиоксанон 7-0 и завязывая швы узелками наружу.

Анастомоз накладывают над силастиковым стентом, который удаляют перед завершением ушивания лоханки. Обычно необходимость в излишнем иссечении и выкраивании лоханки не возникает, если только нет слишком значительного ее расширения, ибо успешная пиелопластика способствует стремительной декомпрессии.

Если обструкция вызвана аберрантной артерией, сосуд не следует перевязывать из-за риска деваскуляризации нижнего полюса почки и последующего развития гипертензии. В этих случаях мочеточник в области его соединения с лоханкой пересекают, перемещают с другой стороны сосуда и реанастомозируют с лоханкой. Иногда при обструкции ПУС применяют операцию Калпа с использованием спиралевидных лоскутов. Этот метод заключается в выкраивании из лоханки лоскута на ножке, продольном рассечении стриктуры и наложении анастомоза бок-в-бок между лоскутом и продольным разрезом мочеточника.

При протяженных или множественных стриктурах, которые невозможно устранить, используя местные ткани, применяют интубационную уретеротомию по Дейвису, обычно в комбинации с использованием спиралевидного лоскута по Калпу (рис. 48-3). Этот метод предусматривает восстановление проходимости в области проксимального отдела стриктуры с помощью спиралевидного лоскута. Дистальная часть стриктуры остается открытой на силастиковом стенте, выведенном наружу через нижнюю чашечку вместе с нефростомической трубкой. Стенка мочеточника восстанавливается вокруг стента, который удаляют через 2—3 недели.

При наличии очень длинной зоны обструкции, не позволяющей осуществить обычную пиелопластику, возможно применение метода Дейвиса.
Рис. 48-3. При наличии очень длинной зоны обструкции, не позволяющей осуществить обычную пиелопластику, возможно применение метода Дейвиса. Разрез лоханки позволяет ввести как нефростомическую трубку, так и трансренальный стент, который устанавливают в открытом узком мочеточнике до его заживления. Дренаж Penrose подводят к мочеточнику, чтобы предотвратить скопление мочи в этой области и тем самым уменьшить вероятность рубцевания.



В редких ситуациях встречается обструкция рубцово-измененной внутрипочечно расположенной лоханки. Обычные методы пиелопластики обречены в таких случаях на неудачу, но дренирование почки при этом может быть успешно осуществлено с помощью уретерокаликостомии. Нижний полюс почки осторожно иссекают таким образом, чтобы вокруг анастомоза не было коркового вещества. Мочеточник лопатообразно рассекают и анастомозируют с нижней чашечкой. Устанавливают мочеточниковый стент и нефростомическую трубку.

Поскольку ранняя реконструктивная операция при обструкции ПУС ведет к быстрому и эффективному восстановлению функции почки, то в настоящее время при двустороннем гидронефрозе рекомендуют производить одновременное вмешательство с обеих сторон с использованием двусторонних боковых или дорсальных люмботомических доступов.

С широким внедрением в практику скринингового антенатального ультразвукового исследования возник вопрос о показаниях к внутриутробному вмешательству на плодах при выявлении у них гидронефроза. В редких случаях гидронефроз бывает двусторонним, причем с обструкцией настолько тяжелой, что она вызывает нарушение развития почек и легких.

Когда имеется выраженное маловодие, моча плода гипотонична, а сонография выявляет отсутствие кистозно-диспластических изменений паренхимы почки или небольшое число кист, вмешательство на плоде ведет к повышению выживаемости, благодаря устранению маловодия и предотвращению развития гипоплазии легких плода. Однако вопрос о возможной внутриутробной операции следует рассматривать только в тех случаях, когда гидронефроз у плода двусторонний и при этом имеется маловодие, а также угроза развития легочной гипоплазии.

Хирургические «дополнения». При каждой пиелопластике ставится дренаж Penrose, поскольку это вмешательство всегда сопровождается небольшим подтеканием мочи, а скопление мочи вокруг анастомоза может быть причиной послеоперационного фиброза и образования стриктуры. Обычно дренаж Penrose убирают через 2—3 дня. В случаях длительного подтекания мочи дренаж оставляют на месте до тех пор, пока не прекратится подтекание или не сформируется достаточно эффективно функционирующий мочевой тракт.

Стенты и нефростомические трубки, считавшиеся ранее неотъемлемым компонентом реконструктивных операций на пиелоуретеральном сегменте у детей, в настоящее время редко используются. При тщательном техническом выполнении операции нормально функционирующий ПУС может быть создан и без этих дополнений.

Более того, стенты  обладают  определенными недостатками, поскольку являются инородными телами, вызывающими нарушение васкуляризации и фиброз зоны анастомоза. К тому же стенты могут закупориваться, что способствует длительному подтеканию мочи.

В настоящее время стенты и нефростомические трубки продолжают использоваться лишь в тех случаях, когда в качестве реконструктивного вмешательства применяется интубационная уретеротомия по Дейвису, а также при повторных операциях, когда интраоперационные манипуляции чрезвычайно затруднены, и при пиелоуретеральной реконструкции на солитарной почке.

Антибиотики наши пациенты получают в течение 3—4 месяцев. За это время исчезает отек анастомоза и рассасывается шовный материал — два фактора, обусловливающие развитие послеоперационной инфекции мочевого тракта и анастомотической стриктуры.

Послеоперационные осложнения. Послеоперационные осложнения включают в себя инфекцию, кровотечение, ранний послеоперационный отек и сужение зоны анастомоза. Частота осложнений очень невелика, если во время первичной операции отсутствуют признаки инфицирования почки.

Дооперационная санация мочи с применением соответствующих антибиотиков обеспечивает стерильность мочи. Ранний послеоперационный отек, способствующий длительному подтеканию мочи, лечат путем постановки двойного J-образного стента соответствующего размера, что помогает достичь декомпрессии почечной лоханки. Стент оставляют на месте на 10—14 дней.

За это время отек исчезает. В более поздние сроки может сформироваться ригидная стриктура анастомоза. У детей ее приходится устранять с помощью повторной пиелопластики. Однако у некоторых больных успешной бывает баллонная дилатация, к которой следует выборочно прибегать в редких случаях.

Ренальная сканограмма через 6 месяцев после операции показывает улучшение клиренса ДТПК через 20 минут после введения фуросемида
Рис. 48-4. А, Ренальная сканограмма через 6 месяцев после операции показывает улучшение клиренса ДТПК через 20 минут после введения фуросемида (та же больная, что и на рис. 48-1).
В, Кривая ренальной сканограммы через 6 месяцев после операции свидетельствует об устранении обструкции пиелоуретерального сегмента справа.

Диспансерное наблюдение. Чтобы закрепить эффективность пиелопластики, необходимо осуществлять тщательное диспансерное наблюдение за больным. В неосложненных случаях через 4—6 недель после операции мы проводим первое ультразвуковое исследование.

Если при этом не обнаруживается никаких осложнений, то через 4—6 месяцев после вмешательства больного обследуют с применением инфузионного сканирования (рис. 48-4). Повторная сонография рекомендуется через год и затем каждые два года до подросткового возраста. Повторную инфузионную ренографию проводят только в тех случаях, когда возникает подозрение на рецидив обструкции.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5639 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5144 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4817 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия