Неперфорированный анус и клоакальные аномалии. Послеоперационное лечение и закрытие колостомы

09 Сентября в 15:41 4330 0


Послеоперационное течение обычно гладкое. Болей, как правило, пациенты не испытывают, не считая тех случаев, когда производилась лапаротомия. После коррекции клоаки катетер Фолея оставляют на 8—14 дней. В тех случаях, когда новая уретра создавалась на большом протяжении, производят надлобковое дренирование, чтобы избежать постановки катетера Фолея. Если уретральный катетер случайно выпал, следует подождать в надежде на самостоятельное мочеиспускание. Если же больной не опорожняет мочевой пузырь, то чрескожно ставят надлобковую цистостомическую трубку. В подобной ситуации следует избегать попыток повторного введения уретрального катетера, ибо это может быть опасно.

В течение 3 суток после операции внутривенно вводят антибиотики. Кроме того, местно прикладывают мази с антибиотиками в течение 8—10 дней. Домой пациентов обычно выписывают через 3—4 дня, за исключением тех случаев, когда производилась лапаротомия.

Размеры бужей, соответствующие возрасту пациентов
Размеры бужей, соответствующие возрасту пациентов

Через 2 недели после операции больной приходит в клинику для бужирования. Начинают с бужа, который свободно входит в анус. Процедура осуществляется дважды в день родителями. Каждую неделю размер бужа увеличивают на один номер до тех пор, пока не дойдут до размера, соответствующего возрасту ребенка. Как только достигнут этот размер бужа, закрывают колостому.  После закрытия колостомы продолжают бужирование, уменьшая его частоту лишь тогда, когда родители видят, что используемый буж (соответствующего возрасту ребенка размера) входит легко, не вызывая болезненных ощущений. Мы придерживаемся следующей схемы бужирования:
  • Не реже одного раза в день в течение месяца.
  • Раз в 3 дня в течение месяца.
  • Дважды в неделю в течение месяца.
  • Раз в неделю в течение месяца.
  • Раз в месяц в течение 3 месяцев.
В тех случаях, когда бужирование не проводится соответствующим образом, по схеме, мы сталкиваемся с тяжелыми, не поддающимися лечению стриктурами.

После закрытия колостомы у детей иногда отмечается частый стул и даже постоянное каломазание. В таких случаях помогает назначение «закрепляющей» диеты. Через несколько недель опорожнение кишечника становится обычно более редким, а к 6 месяцам после операции у пациентов, как правило, устанавливается собственный «режим опорожнения кишечника». Если стул бывает 1—3 раза в день, а в промежутках ребенок остается чистым, к тому же чувствует позывы на дефекацию и произвольно опорожняет кишечник, то можно говорить о хорошем прогнозе. Такие пациенты довольно легко поддаются тренировке и обучению правильному опорожнению кишечника. В тех же случаях, когда стул остается частым или отмечается постоянное каломазание, при этом ребенок не ощущает позывов на дефекацию и не может произвольно опорожнять кишечник, прогноз в функциональном отношении, как правило, плохой.

Функциональные расстройства после коррекции аноректальных аномалий. У большинства пациентов, перенесших операции по поводу аноректальных пороков, отмечаются функциональные расстройства той или иной степени. Причина их — в анатомической недостаточности ряда структур, отвечающих за опорожнение кишечника.

Функция запирательного механизма определяется тремя главными факторами

1. Произвольные мышечные структуры представлены леватором, мышечным комплексом и наружным сфинктером. В норме эти мышцы «используются» пациентами только в течение короткого периода времени, когда каловые массы достигают аноректальной зоны, продвигаемые непроизвольными сокращениями ректосигмоида, которые возникают за несколько минут перед дефекацией. Произвольные мышечные структуры «работают» лишь иногда днем (во время покоя) и ночью. У пациентов с аноректальными пороками отмечается аномалия развития (той или иной степени) произвольных поперечнополосатых мышц. Кроме того, произвольные мышцы могут использоваться только в том случае, когда пациент «чувствует», что это необходимо. Для того же, чтобы иметь это ощущение, больной нуждается в «информации», получаемой лишь при наличии интактного сенсорного механизма.

2. Сенсорный механизм. В норме в анальном канале возникают достаточно тонкие ощущения. У большинства же пациентов с аноректальными пороками (исключая атрезию прямой кишки) имеется врожденное отсутствие анального канала и соответственно сенсорные ощущения либо отсутствуют, либо рудиментарны. Очевидно, что растяжение прямой кишки чувствуется многими из этих больных, но только в том случае, если rectum локализуется точно внутри мышечных структур. Эти ощущения, по-видимому, являются результатом растяжения произвольных мышц (проприоцепция). В клиническом отношении данное положение имеет важное значение, а именно — наличие в прямой кишке жидкого содержимого или негустых каловых масс может не ощущаться пациентами с аноректальными аномалиями, поскольку прямая кишка при этом не растягивается. Поэтому, чтобы достичь определенной степени сенсорных ощущений и возможности произвольно контролировать опорожнение кишечника, у больного в прямой кишке должны сформироваться густые плотные каловые массы.

3. Перистальтика кишечника. Возможно, наиболее важным фактором запирательного механизма является кишечная перистальтика, что многими недооценивается. В норме, в зависимости от индивидуальных привычек и особенностей опорожнения кишечника, ректосигмоид не перистальтирует довольно длительный период времени (от 12 часов до нескольких дней). В течение этого промежутка в сенсорных ощущениях и работе произвольных мышечных структур просто нет необходимости, поскольку каловое содержимое остается внутри кишечника, если, разумеется, оно имеет густую плотную консистенцию. Сокращение ректосигмоида, возникающее перед дефекацией, в норме пациентом ощущается. И человек может произвольно расслабить поперечнополосатые мышцы, что позволяет содержимому прямой кишки продвигаться в высокочувствительную зону анального канала.

При этом пациент может точно ощущать, каковы консистенция и характер кишечного содержимого. Произвольные мышцы используются, чтобы продвинуть ректальное содержимое обратно в ректосигмоид и удержать его там до тех пор, пока не наступит соответствующее для опорожнения кишечника время.

Результаты лечения у пациентов с нормальным крестцом
Результаты лечения у пациентов с нормальным крестцом

Во время дефекации произвольные мышечные структуры расслабляются. Главный фактор, который провоцирует опорожнение ректосигмоида — непроизвольная активная перистальтика кишечника, иногда стимулируемая механизмом Вальсальвы. У большинства пациентов с аноректальными аномалиями имеются серьезные расстройства этого сложного механизма кишечной перистальтики.

Больные, перенесшие заднюю сагиттальную аноректопластику (или операцию из любого другого сакроперинеального доступа), при которой сохраняется наиболее дистальная часть кишечника, имеют достаточно вместительный кишечный резервуар (rectum), с чем, по-видимому, и связано главное клиническое последствие этого вмешательства — запоры, носящие более тяжелый характер у больных с низкими вариантами порока.

Особенно предрасположены к запорам дети с вестибулярными свищами. Мы подозреваем, что немаловажную роль в развитии тяжелых запоров играет значительное растяжение толстой кишки, иногда связанное с наложением петлевой колостомы, при которой кишечное содержимое может скапливаться в слепо заканчивающейся прямой кишке. Чрезмерно растянутый ректосигмоид с нормальными ганглиозными клетками может давать проявления, аналогичные тем, что отмечаются при миопатическом типе расстройств перистальтики.

Лечение больных с недержанием кала на фоне запоров включает в себя назначение слабительных средств, свеч и клизм. Те пациенты, которым производилась операция с резекцией наиболее дистальной части кишечника (эндоректальное выделение), имеют клинические проявления, аналогичные тем, что отмечаются у больных с отсутствием ректального резервуара. Эта ситуация является эквивалентом промежностной колостомии. При обширной резекции толстой кишки иногда возникают проблемы, связанные с большими потерями жидкого кишечного содержимого, при этом консервативное лечение часто оказывается малоэффективным.


Оценка результатов

При каждом из описанных вариантов порока прогноз может быть различным. При изучении клинических результатов важно избежать упрощенного подхода. Так, подразделение аноректальных аномалий на высокие, промежуточные и низкие или даже просто на высокие и низкие не позволяет достаточно точно оценить результаты, ибо так называемые высокие или промежуточные дефекты часто включают в себя специфические варианты порока, при которых прогноз совершенно различен. При лечении низких пороков результаты обычно прекрасные, за исключением, конечно, тех случаев, когда во время вмешательства были допущены технические ошибки. В таблице 30-2 отражены результаты лечения аноректальных аномалий у больных, имевших нормальный крестец.

У больных с аномалиями крестца (отсутствие более, чем двух позвонков) и провисающей промежностью (отсутствие мышц) отмечается недержание кала, независимо от вида произведенного вмешательства. В таблице 30-3 представлены результаты лечения группы пациентов, у которых отсутствовало более двух крестцовых позвонков.

Результаты лечения больных с отсутствием более двух крестцовых позвонков
Результаты лечения больных с отсутствием более двух крестцовых позвонков

Поскольку клоаки представляют собой совершенно особый спектр разнообразных аноректальных аномалий, они могут быть в свою очередь подразделены с учетом потенциальных возможностей относительно функции запирательного механизма, а также в зависимости от состояния крестца, протяженности общего клоакального канала и характера развития мышц. Результаты хирургического лечения персистирующих клоак показаны в таблице.

Осложнения

Среди моих 560 больных лишь у четверых в раннем послеоперационном периоде отмечалась раневая инфекция. У троих из этих пациентов была петлевая колостома, которая, возможно, не обеспечивала полное опорожнение кишечника, что способствовало развитию осложнения. К счастью, воспаление ограничилось кожей и подкожной клетчаткой. Рана зажила вторичным натяжением без функциональных последствий. При несоблюдении схемы бужирования может развиться анальная стриктура. Обычно это происходит в тех случаях, когда хирург, стараясь не доставить беспокойство больному, бужирует анус лишь раз в неделю. Эта серьезная ошибка иногда приводит к развитию тяжелой фиброзной стриктуры, не поддающейся консервативному лечению.

Тяжелый аноректальный стеноз возник у троих пациентов и был, по-видимому, связан с деваскуляризацией прямой кишки во время ее мобилизации. Бужирование проходило более тяжело, чем обычно. Один пациент потребовал повторной операции. Ни у одного из больных хирургическое сужение прямой кишки во время операции не было причиной стриктуры. У пациентов, которым это сужение было произведено, запоры отмечались не чаще, чем у больных, которым стенка прямой кишки не иссекалась.

Запоры были одним из частых функциональных расстройств, наблюдавшихся у больных, перенесших заднюю сагиттальную аноректопластику. Объяснение возможных причин и механизма развития этого осложнения было дано выше.

Уретровагинальный свищ — наиболее распространенное и тяжелое осложнение вмешательств при персистирующей клоаке, возникшее у 8 из 80 оперированных мною детей. Во избежание этого осложнения необходимо во время вмешательства ротировать влагалище, чтобы к линии швов на уретре прилежала интактная его стенка. У троих пациентов развился полный вагинальный фиброз (приобретенная атрезия влагалища) как следствие слишком интенсивного выделения и попыток мобилизовать высоко расположенное влагалище. Ретроспективный анализ показал, что в этих случаях следовало использовать один из вышеописанных методов вагинальной пластики.

Преходящие симптомы сдавления бедренного нерва были отмечены у троих пациентов подросткового возраста, что явилось следствием интенсивного давления на паховую область во время операции. Это осложнение можно предотвратить, подкладывая под паховую область мягкий валик.

После повторной операции у одного пациента возник рецидив ректоуретрального свища, который, к счастью, закрылся самостоятельно. У этого совершенно особого больного был тяжелый воспалительный процесс в области таза в результате оставления во время первого вмешательства инородного тела.

В двух случаях при поисках из сагиттального доступа высоко расположенной прямой кишки был поврежден эктопированный мочеточник. Это осложнение можно предотвратить, если перед каждой операцией, осуществляемой из этого доступа, производить качественную дистальную ирригограмму, которая позволяет хирургу точно локализовать свищ и соответственно установить — можно ли подойти к прямой кишке из заднего доступа или нет. В тех случаях, когда на основании данного исследования выявлен ректовезикальный свищ, операцию следует начинать из заднего сагиттального доступа, но без попыток найти из этого доступа прямую кишку. Если такие попытки предпринимать, то можно повредить семявыносящий проток (как случилось у двух пациентов), эктопированный мочеточник или уретру.

Если в первые 24—48 час после операции случайно выпадает катетер Фолея и больной самостоятельно не мочится, следует произвести чрескожную надлобковую цистостомию, поставив в мочевой пузырь трубку на несколько дней. После этого вмешательства пациенты обычно начинают мочиться самостоятельно.

Результаты лечения клоак
Результаты лечения клоак

У одной моей больной, имевшей сложную клоаку и гидрокольпос (при нормальном крестце), после операции отмечалась гипотония мочевого пузыря. Уже при рождении у этой девочки был громадный мочевой пузырь, не способный, по всем признакам, эффективно сокращаться. Клинические проявления данной патологии были аналогичны тем, что отмечаются при миопатическом типе нарушений функции мочевого пузыря.

После операций из заднего сагиттального доступа у некоторых больных иногда отмечается нейрогенный мочевой пузырь (при наличии нормального крестца). Одно из объяснений этого осложнения — тяжелое интраоперационное повреждение нервов. Можно предположить, что в подобных случаях хирурги недостаточно точно соблюдают все принципы данного вмешательства и, в частности, отклоняются от средней линии. Кроме того, при более глубоком, чем это необходимо, введении ранорасширителя Weitlander'a могут сдавливаться нервы, идущие от крестца, что также способствует развитию нейрогенного мочевого пузыря.

Консервативное лечение недержания кала

Лечение больных, страдающих нарушениями (той или иной степени) функции кишечника, должно проводиться по определенной программе.

При комплексной терапии, включающей промывания кишечника, соответствующую диету и медикаментозное лечение, большинство больных, в том числе и дети с тяжелыми формами недержания кала, могут оставаться чистыми в течение целых суток и, соответственно, не требуют хирургического лечения этого осложнения. В моей практике кандидатами на постоянную колостомию были лишь пациенты с тяжелой диареей, развившейся на фоне полного отсутствия или слишком малой длины толстой кишки (как компонент порока или в результате резекции).

Среди больных с недержанием кала можно выделить тех, кто страдает запорами, и тех, у кого, наоборот, отмечается повышенная двигательная активность кишечника. В первой группе должны очень активно проводиться промывания кишечника. Чтобы данная процедура была эффективной, трубку следует заводить высоко, в сигмовидную кишку. Промывания оказывают эффект и у некоторых пациентов второй группы — больные остаются чистыми в течение суток после промывания. Программа ведения больных с недержанием кала исключает применение слабительных средств. При повышенной двигательной активности кишечника, связанной с отсутствием ректального резервуара или утратой значительной части толстой кишки, требуется назначение «закрепляющей» диеты, медикаментозных средств, уменьшающих перистальтику кишечника, и промываний кишечника.

Мы корригируем лечение «методом проб и ошибок» в течение нескольких недель. И большинство пациентов, благодаря планомерно и тщательно проводимой терапии, остаются почти всегда чистыми и ведут практически нормальный образ жизни.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5621 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5111 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4806 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия