Неперфорированный анус и клоакальные аномалии. Оперативные вмешательства у мальчиков

09 Сентября в 15:11 822 0


Низкие аномалии (кожный свищ, анальный стеноз, анальная мембрана)

Пациенты с низкими аномалиями имеют прекрасный прогноз даже без оперативного лечения, исключая, разумеется, те случаи, когда им без наличия к тому показаний производят оперативное вмешательство с выделением кишки. При этих формах порока обычно достаточно бывает простого бужирования. Иногда возникает необходимость в минимальной задней мобилизации свища и перемещении его в центр наружного сфинктера.

Ректоуретральный свищ

Через уретру вводят катетер Фолея. Однако в 25 % случаев катетер идет не в мочевой пузырь, а в прямую кишку. Учитывая это обстоятельство, у хирурга в подобной ситуации есть два альтернативных решения: 1) снова попытаться закатетеризировать мочевой пузырь, используя проводник для катетера, и 2) переместить катетер в пузырь под контролем глаза во время операции.

Парасагиттальные волокна наружного сфинктера, так же, как и мышечный комплекс, разделяют строго по средней линии с использованием каутера с тонкой иглой на конце. Эти волокна идут по обе стороны от средней линии поверхностно, близко к коже, располагаясь кзади и кпереди от анальной ямки. Волокна мышечного комплекса представляют собой единую массу произвольных мышечных структур, которые направляются от леватора вниз к коже анальной зоны и располагаются перпендикулярно по отношению к парасагиттальным волокнам.

В области пересечения волокон мышечного комплекса расположены передняя и задняя границы вновь создаваемого ануса. Эти границы лучше всего выявляются с помощью электростимулятора. Для их обозначения накладывают временные шелковые швы. Копчик расщепляют по средней линии, так же, как и мышцы леватора, которые расположены глубоко в ране. Чем выше атрезия, тем глубже локализуются волокна леватора. Они идут параллельно кожному разрезу. Леватор и мышечный комплекс составляют единое мышечное образование.

Мы считаем (условно), что границей между лева-тором и мышечным комплексом является то место, где эти мышцы образуют угол в 90°. По окончании разделения всех мышечных структур в ране появляется прямая кишка. При наличии ректо-бульбарного свища кишка выбухает (выпячивается) в рану, а при ректо-простатическом свище наоборот еле видна. Если имеется сообщение прямой кишки с шейкой мочевого пузыря, то кишка в ране (из этого доступа) не видна вообще.

На заднюю стенку прямой кишки накладывают шелковые швы по обеим сторонам от средней линии, после чего кишку вскрывают в центре и продолжают разрез строго по средней линии вниз к месту свища. По ходу разреза на края задней стенки прямой кишки накладывают временные шелковые швы.

Передняя стенка прямой кишки непосредственно над свищом обычно очень тонкая. В этом месте практически не существует пространства между прямой кишкой и уретрой. Поэтому разделение должно производиться непосредственно в толще общей стенки. Для этого на слизистую прямой кишки по полуокружности сразу над свищом накладывают несколько швов шелком 6-0. Затем прямую кишку отделяют от уретры, создавая над свищом как бы подслизистый ход на протяжении 5—10 мм.

Общая стенка между прямой кишкой и уретрой особенно тонкая по средней линии. Латерально же кишка и уретра относительно удалены друг от друга. Как только кишку полностью отделили от уретры, дальнейшее ее выделение по всей окружности производят на такую глубину, чтобы кишку можно было свободно низвести на промежность.

При наличии свища, открывающегося в бульварную часть уретры, выделение должно быть минимальным, поскольку при этой форме порока расстояние между прямой кишкой и промежностью обычно минимальное. При свище с простатической частью уретры выделение кишки должно быть значительным. Нередко при этом в той или иной степени возникает угроза нарушения кровоснабжения прямой кишки.

Для мобилизации прямой кишки необходимо разделить окружающую ее фасцию, в которой проходят нервы и сосуды. Влияние возможного повреждения этих нервов (денервация) во время мобилизации не исследовано, однако некоторые хирурги считают, что денервация может приводить к развитию «псевдоболезни Гиршпрунга». Поэтому у пациентов с высокими формами аномалий, когда требуется значительное выделение, можно ожидать возникновения более тяжелых запоров. Однако мой опыт показывает, что как это ни странно, но больные именно с низкими вариантами аномалий, у которых применялся данный доступ, чаще страдают запорами, чем пациенты с высокими формами.



После завершения выделения прямой кишки кровоснабжение ее наиболее дистальной части, которое обеспечивается интрамуральными сосудами, обычно не нарушено. На этом этапе необходимо оценить диаметр прямой кишки и сопоставить его с размерами канала, через который кишка будет проводиться. При необходимости производят сужение прямой кишки, иссекая часть ее задней стенки и ушивая двумя рядами отдельных длительно рассасывающихся швов.

В результате отделения прямой кишки от уретры нередко в какой-то степени повреждается передняя стенка прямой кишки. В таком случае для ее укрепления оба гладкомышечных слоя rectum могут быть сопоставлены отдельными длительно рассасывающимися швами 5-0. Уретральный свищ ушивают тем же шовным материалом. После полного завершения мобилизации прямой кишки следует помнить, что часть ее, которая будет прилежать к месту ушитого уретрального свища, должна иметь нормальную стенку, что позволяет избежать рецидива ректоуретральной фистулы. Поэтому иссечение стенки с целью уменьшения размеров прямой кишки всегда должно производиться сзади.

Реконструкцию промежности начинают путем сшивания передних краев наружного сфинктера, на которые ранее были наложены временные шелковые швы. Прямая кишка должна быть помещена спереди от леватора и в пределах границ мышечного комплекса. На задние края леватора накладывают длительно рассасывающиеся швы 5-0 или 4-0.

Задние волокна мышечного комплекса должны быть также сведены позади rectum. В эти швы следует захватывать часть стенки прямой кишки, чтобы фиксировать ее и предотвратить пролапс. Края мышечного комплекса сопоставляют позади прямой кишки соответственно задним краям наружного сфинктера, на которые предварительно были наложены шелковые швы. Мы производим анопластику 16-ю отдельными длительно рассасывающимися швами. Рану ушивают подкожным швом нейлоновой нитью 5-0. Катетер Фолея оставляют в мочевом пузыре на 5 дней. В течение 3 дней ребенок получает антибиотики широкого спектра действия.

Ректовезикальный свищ

Для вмешательства при этой форме аномалии широко обрабатывают всю нижнюю часть туловища больного. Начинают с заднего сагиттального доступа. Все мышечные структуры разделяют по средней линии. Подходят к уретре и через мышечный комплекс помещают резиновую трубку соответствующего размера в пространстве, где будет в последующем располагаться прямая кишка.

Рану ушивают. Трубку оставляют на месте, чтобы обозначить путь, по которому будет в конечном счете низведена кишка. Больного поворачивают таким образом, чтобы хирург мог одновременно работать и в животе, и на промежности. Из живота мобилизуют ректосигмоид. При этой форме аномалии свищ обычно соединяется с шейкой мочевого пузыря и расположен примерно на 2 см ниже переходной складки брюшины. Хотя выделение в области малого таза производится минимальное, тем не менее хирург должен быть очень осторожен, чтобы не повредить семявыносящий проток, который тесно прилежит к кишке в этой зоне.

Прямую кишку отделяют от шейки мочевого пузыря и пузырный конец свища ушивают отдельными нерассасывающимися швами. В пресакральном пространстве без труда обнаруживают резиновую трубку. Если прямая кишка шире трубки, то ее необходимо уменьшить в размерах. Мобилизация кишки должна обеспечить свободное ее низведение на промежность, при этом часто необходимо перевязать нижние брыжеечные сосуды. Прямую кишку фиксируют к трубке и низводят на промежность. Анопластику осуществляют так же, как было описано выше.

Аноректальная агенезия без свища

При этом виде аномалии слепой конец прямой кишки обычно локализуется на уровне бульбарной части уретры. Прямую кишку следует осторожно отделить от уретры, помня о том, что они имеют здесь общую стенку, даже несмотря на отсутствие свища. Дальнейший ход операции не отличается от вмешательства при ректоуретральном свище.

Атрезия и стеноз прямой кишки

Вмешательство при этих формах аномалии также осуществляется из заднего сагиттального доступа. Открывают слепой конец прямой кишки и дистальный анальный канал. Непосредственно под контролем глаза накладывают анастомоз конец-в-конец, затем производят тщательную реконструкцию мышечного механизма позади прямой кишки. Операция длится 1,5 часа и результаты обычно прекрасные.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5621 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5111 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4806 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия