Неперфорированный анус и клоакальные аномалии. Оперативные вмешательства у девочек

09 Сентября в 15:19 598 0


Промежностный (кожный) свищ

Диагностика, лечение и прогноз при этой форме порока такие же, как при аналогичном варианте аномалии у мальчиков.

Вестибулярный свищ

Сложность этого варианта порока часто недооценивается. Операцию начинают с наложения множественных швов шелком 5-0 в области слизисто-кожного края фистулы. Разрез, применяемый при этом варианте аномалии, обычно короче, чем при коррекции ректо-уретрального свища. Разрез, продлеваемый вокруг свища по направлению к влагалищу, имеет вид ракетки. Дальнейшее выделение прямой кишки производят сначала сзади, что, как правило, не представляет сложности. Геморроидальные сосуды обычно расположены по бокам rectum.

Наиболее деликатная часть операции — выделение прямой кишки спереди, где она имеет общую стенку с влагалищем. Перед хирургом же стоит задача — из одной стенки создать две. Выделение продолжают в краниальном направлении до тех пор, пока не достигнут нормальных стенок прямой кишки и влагалища. Если не разделить их полностью, то ректальный анастомоз будет наложен в состоянии натяжения, а это предрасполагает к его несостоятельности.

После завершения выделения прямой кишки реконструируют промежность. Передние края мышечного комплекса сближают так, как было описано выше. Леватор при этом обычно не достигается, а потому нет необходимости в его реконструкции, в то время как мышечный комплекс должен быть тщательнейшим образом реконструирован позади прямой кишки. В швы захватывают задние края мышечного комплекса и заднюю стенку прямой кишки, что позволяет избежать ее пролапса. Анопластику производят так, как было описано выше.

Перcистирующая клоака

Среди всех вмешательств в области таза у детей коррекция этого вида аномалии представляет наибольшие технические сложности. Доступ осуществляется путем большого сагиттального разреза, который начинают от средней части крестца, продлевая вниз через наружный сфинктер до единого отверстия на промежности. Все мышечные структуры разделяют по средней линии. Впереди от леватора обычно расположена прямая кишка. Однако этот порок настолько сложен, что хирург должен быть готов столкнуться с самыми невероятными анатомическими взаимоотношениями прямой кишки и влагалища.

Вскрывают прямую кишку и влагалище. Разрез продолжают вниз к единому промежностному отверстию, после чего аномалия предстает перед хирургом во всей своей полноте. Цель вмешательства — отделить прямую кишку от влагалища, а затем влагалище — от мочевого тракта. Все эти анатомические образования должны быть мобилизованы настолько, чтобы их можно было свободно низвести на промежность. Прежний урогенитальный синус (общий канал) реконструируется таким образом, чтобы образовалась новая уретра. Влагалище располагают сразу позади уретры, а прямую кишку — в пределах границ мышечных структур.

Прямая кишка и влагалище имеют при этом пороке общую стенку, как и при варианте аномалии с вестибулярным свищом. Влагалище и мочевой тракт также имеют общую стенку, причем влагалище окружает уретру и стенку мочевого пузыря. Отделение прямой кишки от влагалища — очень кропотливая и длительная часть операции, но она, несомненно, менее сложна, чем отделение влагалища от мочевого тракта, ибо влагалище и уретра менее эластичны, чем прямая кишка, а общая их стенка тоньше.



Отделение друг от друга всех анатомических структур производят по тем же принципам, что были описаны раньше для других видов аномалии. На слизистую прямой кишки и влагалища накладывают множественные тракционные швы шелком 6-0, что облегчает разделение. Несколько упрощает процедуру инъекция раствора адреналина. Затем влагалище отделяют от уретры. Слишком усердные действия на этом этапе несут в себе риск деваскуляризации влагалища или повреждения уретры. Достаточно бывает разделения на протяжении 2-3 см. Если длина влагалища недостаточна для того, чтобы «дотянуть» его до промежности, должен быть применен какой-либо из методов «наращивания» влагалища.

Восстановление уретры производят на катетере Фолея, используя урогенитальный синус и применяя двухрядные отдельные швы длительно рассасывающимся материалом 5-0. Электростимулятор помогает обнаружить произвольные мышцы, локализующиеся по обе стороны общего канала вдоль всей его длины.

Влагалище подшивают к коже промежности сразу позади уретры. В тех случаях, когда во время выделения была повреждена передняя его стенка, влагалище ротируют на 90° таким образом, чтобы к швам на уретре прилежала хорошо васкуляризируемая интактная стенка влагалища. Это позволяет избежать образования уретровагинального свища. Затем производят восстановление промежности, используя в качестве ориентиров швы, предварительно наложенные на края наружного сфинктера. Реконструкцию прямой кишки производят так же, как было описано выше. Если длина влагалища недостаточна для того, чтобы  свободно  низвести  его  на промежность, используют некоторые способы наращивания влагалища.

Методы наращивания влагалища

Наращивание влагалища участком тонкой кишки. Этот способ особенно эффективен в случаях большого диастаза между влагалищем и промежностью, а также при необходимости замещения всего влагалища (тотальная пластика). Производят лапаротомию. Берут участок тонкой кишки на брыжейке, восстанавливая проходимость кишечника созданием анастомоза конец-в-конец. Затем накладывают еще два анастомоза: верхний — между верхней частью тонкокишечного сегмента и влагалищем и нижний — между нижней частью кишки и кожей промежности.

Лоскут из свода влагалища

Этот способ используют в тех случаях, когда имеется короткое, малоподвижное влагалище с большим сводом. Из этого свода выкраивают лоскут с основанием, расположенным на латеральной части свода. Из лоскута формируют трубку, которую и низводят на промежность. Иногда этот вид пластики можно осуществить из заднего сагиттального доступа, однако при высоко расположенном влагалище необходима лапаротомия.

Лоскут из кожи или из половой губы

При этом способе из кожи промежности или из половой губы берут лоскут, мобилизуют его и соединяют с влагалищем. Согласно моему опыту, данный метод может быть использован при диастазе между влагалищем и промежностью, не превышающем 1 — 1,5 см.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5633 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5132 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4813 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия