Неопустившиеся яички

22 Сентября в 14:55 2655 0


Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравнивает свои данные с данными других исследователей.

Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически подразумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости.

В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении — данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких случаях яичко вообще отсутствует (анорхизм). Полиорхидизм представляет собой состояние, при котором имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся.

Эмбриология. Эмбриологически яички образуются из медиальной части урогенитального гребня, простирающегося от диафрагмы в малый таз. По мере развития эмбриона яички опускаются в нижний отдел живота и лежат там в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. При остановке процесса опускания яички могут быть обнаружены в любом месте — от почки до внутреннего пахового кольца.

Опускание осуществляется при участии губернакулума — тяжа из незрелой мезенхимальной ткани, который может направлять яичко и придаток в мошонку, на промежность, в область лобка, полового члена или бедра. Преобладание какой-либо из частей губернакулума как раз и бывает причиной аномальной миграции яичка после его прохождения через внутреннее паховое кольцо. До начала опускания происходит увеличение яичка в размерах и удлинение канатика.

Быстрое опускание через внутреннее паховое кольцо начинается приблизительно на 28-й неделе, левое яичко при этом «обгоняет» правое. В норме преобладает мошоночная часть губернакулума и яичко опускается позади влагалищного отростка брюшины, будучи почти со всех сторон окружено этим отростком, а также внутренней семенной фасцией и волокнами кремастера. Когда опущение завершено, незначительные остатки губернакулума обнаруживаются лишь при микроскопическом исследовании.

Факторы, инициирующие опускание яичек, пока еще недостаточно известны. Исследования показывают, что для опускания яичек необходимо наличие достаточного количества мужских гормонов. Наиболее высокий уровень мужских гормонов в материнском циркуляторном русле обнаруживается на 28-й неделе.

Таким образом, считается, что задержка процесса опущения яичек может быть обусловлена снижением уровня мужских гормонов или неспособностью органа адекватно реагировать на воздействие этих гормонов.

Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом. Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежат в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке.

Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтянутое (ретрагированное) яичко является вариантом нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошонке, но через 5 дней они подтягиваются в поверхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.

Патология. Неопустившееся яичко может быть обнаружено в любом месте — от ворот почки до наружного пахового кольца, причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком, оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлиненное. Когда во время операции очищены и обнажены волокна кремастера и внутренняя семенная фасция, то видно, что придаток яичка либо свободно соединен с яичком, либо лежит отдельно.

Придаток опускается дальше яичка, а семявыносящий проток удлинен по сравнению с сосудами яичка. Когда яичко остается в канале, то оно обычно лежит внутри влагалищной оболочки, которая тоньше обычного грыжевого мешка. Привесок яичка часто выпячивается. В 90% (не считая ретрагированных яичек) имеется открытый вагинальный отросток или истинный грыжевой мешок. Когда яичко обнаружено, то при проксимальном его подтягивании часто можно ощутить аномальное прикрепление губернакулума.

Редко выявляется кожная впадина мошонки, как это бывает, когда проксимальная тракция осуществляется при наличии опустившегося яичка.

Частота. Неопущение яичка редко встречается у взрослых. По данным сводной статистики, при обследовании 12 миллионов военных рекрутов крипторхизм выявлен в 0,28%. В 50% случаев неопущенным было правое яичко, в 25% — левое и в 25% — оба яичка. Частота поражения с той или другой стороны соответствует этим показателям при паховых грыжах у детей и объясняется очередностью опускания яичек — правое опускается позже, чем левое.



У недоношенных детей при рождении крипторхизм отмечается в 8 раз чаще, чем у доношенных. К году жизни это превышение становится десятикратным, и частота крипторхизма у детей, родившихся недоношенными, составляет в этом возрасте 5,4%, а у родившихся доношенными — 0,5%. Ретракция яичка также более часто обнаруживается у недоношенных детей, и требуется очень внимательный осмотр, чтобы отличить это состояние от крипторхизма.

В информационном бюллетене, выпущенном Министерством здравоохранения, просвещения и социального обеспечения Соединенных Штатов, указывается, что крипторхизм более часто встречается среди мальчиков, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтилстильбэстрола, но эти данные не были подтверждены.

Диагностика. Диагноз неопущения яичка обычно ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Чрезвычайно важно четко отличить ретракцию яичка от истинного крипторхизма. Осмотр начинают после согревания рук (ничто не может так свести на нет обследование, как холодные руки!) и установления контакта с ребенком. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней подвздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку.

Если яичко перемещается при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтягивается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз неопущения яичка должен быть исключен и можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достигнет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показана.

Полезно предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и даже самим пропальпировать яичко, находящееся в мошонке. Иногда подтянутое яичко можно низвести в мошонку в положении пациента сидя со скрещенными ногами («по-турецки»), если в положении лежа на спине это не удается сделать. В редких случаях яичко не пальпируется, хотя в последующем на операции оно обнаруживается.

Из всех хирургических вмешательств, которые производятся у детей, операции по поводу низведения яичек, как никакие другие, требуют понимания родителями сути патологии и вмешательства, поэтому врач должен очень доходчиво все родителям рассказать и объяснить. Необходимо, чтобы родители понимали цели оперативного вмешательства, показания к нему и ограничения.

Они должны быть предупреждены о возможности интраоперационного обнаружения такой ситуации, когда яичко вообще отсутствует либо недостаточная длина канатика не позволяет произвести орхипексию, либо когда потребуется орхиэктомия. Все эти вопросы необходимо тщательно обговорить с родителями, прежде чем они дадут согласие на операцию.

У детей с неопущением яичек осмотр обычно не выявляет других отклонений, если, конечно, крипторхизм не является компонентом какого-либо синдрома, например врожденного отсутствия мышц брюшной стенки, синдромов Прадера-Вилли, Noonan, Кляйнфелтера, Дауна, синдрома фетального гидантоина, врожденной краснухи или интерсексуальных синдромов. Положение яичка не влияет на вторичные половые признаки и не оказывает неблагоприятного воздействия на рост и замыкание эпифизов.

Данные лабораторного обследования обычно нормальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезиологов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встречаются у них чрезвычайно редко. Проведение ультразвукового обследования, компьютерной томографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний.

У детей с двусторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и высоким уровнем лютеинизирующих гормонов не показана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5573 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5074 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4764 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия