Неопустившиеся яички. Показания к операции

22 Сентября в 15:08 1061 0


Показания к операции. Сперматогенез. Наиболее важной стороной проблемы неопустившихся яичек как для ребенка, так и для его родителей является потенциальная способность таких пациентов к оплодотворению. Именно этим руководствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспечит для их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один из главных вопросов — когда же лучше оперировать ребенка с крипторхизмом.

Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвергается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Это предположение основано на данных клинических и экспериментальных исследований. Мошонка и кремастерная мышца с ее хорошо известной способностью к сокращению служат терморегуляторами температуры яичка.

У больного же с крипторхизмом этот регуляторный механизм утрачен. Степень поражения яичка зависит от продолжительности воздействия температуры (с рождения до оперативного вмешательства) и степени ее подъема выше оптимального уровня (то есть от степени неопущения яичка). Яичко, находящееся в брюшной полости, подвергается воздействию более высокой температуры, чем яичко, расположенное в паховом канале.

У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустившимися обоими яичками. Чаще становятся неспособными к оплодотворению пациенты с двусторонним крипторхизмом.

Клиническое исследование сперматогенеза при крипторхизме, проведенное в 1935 году, показало, что большинство пациентов, оперированных до пубертатного возраста, оказались способными к оплодотворению. На основании этой работы был сделан вывод, что оптимальным сроком для операции является возраст от 9 до 11 лет, и соответственно хирургическая коррекция должна быть завершена до наступления полового созревания.

Считалось, что если операция откладывается до указанного возраста, непосредственно предшествующего половому созреванию, то опущение яичка может наступить спонтанно. Причем предполагалось, что семявыносящий проток и сосуды с возрастом удлиняются и мало подвержены повреждению.

Однако более поздние исследования, проведенные с использованием микроскопии, в том числе электронной, выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев. Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электронная микроскопия выявила атрофию клеток Лейдига.

Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2—3 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Окончательный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследованием биоптатов яичек в больших группах пациентов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте.

Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины. Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показывают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односторонним крипторхизмом иногда отмечаются двусторонние изменения яичек.

Большое значение имеет и иммунологический аспект данной проблемы. Экспериментальные исследования и изучение отдаленных результатов раннего лечения крипторхизма позволяют исключить врожденный характер изменений, связанных с дистопией яичек. Дистопия гонад может быть причиной развития нарушений сперматогенеза причем как в неспустившемся яичке, так и в контралатеральном. Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией против ткани яичка.

Подобная аутоиммунная реакция может быть приостановлена с помощью иммуносупрессивных агентов. Причиной поражения неопустившегося яичка является более высокая температура окружающей его среды, а степень поражения обусловлена длительностью воздействия температуры. Выявляемые изменения частично устраняются при раннем оперативном вмешательстве.

В ряде исследований показаны благоприятные результаты орхипексии, произведенной до 2 лет жизни ребенка. На основании анализа данных многочисленных исследований, как прошлых лет, так и современных, Секция Урологии Американской Педиатрической Академии пришла к заключению, что «У пациентов с крипторхизмом лучше производить биопсию и орхипексию раньше. И хотя те, кто является сторонниками раннего хирургического лечения, должны доказать путем последующих исследований эффективность такого подхода, однако комиссия Секции Урологии считает, что в большинстве центров, занимающихся изучением этой проблемы, целесообразно осуществлять раннее хирургическое лечение.



С другой стороны, несмотря на сказанное выше, комиссия должна признать, что пока нет достаточно убедительных доказательств, позволяющих отойти от ранее принятой тактики, когда идеальным возрастом для орхипексии считался возраст от 4 до 6 лет, за исключением случаев сочетания неопущения яичек с клинически проявляющейся грыжей. Мы хотим предложить в качестве общепринятого (среднего) срока для операции возраст после 4 лет, однако этот срок, естественно, может корригироваться в каждом конкретном случае в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и его родителей».

Что же касается моего личного мнения, то, основываясь на современных данных, я считаю, что орхипексию следует производить после года жизни. Это позволяет поместить яички в то положение, в котором они должны бы были оказаться при естественном процессе опущения. Причем операция должна быть произведена до двух лет, то есть до того, как возникнут благоприятные условия для постоянного повреждения яичек.

Малигнизация. Хотя частота злокачественного перерождения неопустившегося яичка мала, однако данные о несомненной связи малигнизации и неопущения яичек имеются, и, разумеется, этот фактор должен стоять на первом месте при решении вопроса о хирургической коррекции при крипторхизме. Более точно данная проблема может быть представлена следующими цифрами. У взрослых мужчин в общей популяции злокачественные изменения в яичках возникают в 0,0021 % случаев.

Частота же крипторхизма составляет 0,28% или 2,8 на 1 000. И если озлокачествление неопустившихся яичек возникает даже лишь в редких случаях, то среди пациентов с крипторхизмом можно ожидать значительно более высокой частоты озлокачествления. Во многих исследованиях больших серий наблюдений отмечается, что частота крипторхизма у пациентов с опухолями яичек составляет до 30 %, но преимущественно приводятся цифры около 12%.

Сопоставление 12% и 0,28% означает, что опухоли яичек должны встречаться при крипторхизме в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Смущает, разумеется, тот факт, что в контралатеральном яичке, находящемся в нормальном положении в мошонке, также отмечается более высокая частота малигнизации. И еще более обескураживает то, что хирургическое вмешательство при крипторхизме не уменьшает частоту озлокачествления, а просто позволяет более рано выявлять малигнизацию, если она развивается.

К сожалению, не часто мальчики, подвергнутые орхипексии в детском возрасте, наблюдаются достаточно долго, когда они становятся взрослыми, чтобы можно было проанализировать достоверно феномен малигнизации. Возможно, орхипексия в очень раннем возрасте может как-то изменить подверженность озлокачествлению, хотя малигнизация контралатерального, нормально опустившегося яичка, позволяет сомневаться в достоверности подобных предположений. Можно лишь надеяться, что по мере более глубокого изучения семиномы — наиболее частой опухоли яичка, возникающей у пациентов с крипторхизмом, мы сможем четко установить эту связь.

Травма и перекрути. Яичко, находящееся в мошонке, обладает невысоким риском повреждения при обычной двигательной активности ребенка, что объясняется подвижностью яичка. Яичко же, находящееся в аномальном положении, например в поверхностном паховом кармане, более подвержено повреждению и, кроме того, обусловливает состояние дискомфорта для ребенка.

Орхипексия устраняет возможность травмы. Перекрут неопустившегося яичка может возникнуть внутриутробно или в любое время после рождения. Известны также случаи перекрута яичка, пораженного семиномой и расположенного в брюшной полости. У ребенка с болями в животе и крипторхизмом в перечень дифференцируемых причин болевого синдрома должен быть включен и перекрут неопустившегося яичка.

Косметические и психологические аспекты. Если для маленьких детей крипторхизм не представляет никаких проблем, то когда сверстники в школе начинают обращать на мальчика пристальное внимание во время гимнастических занятий или в душе, ребенок может стать предметом насмешек. Поэтому разумно ограждать детей от подобных неприятностей, осуществляя орхипексию до поступления в школу.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5585 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5081 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4772 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия