Неопустившиеся яички. Лечение

22 Сентября в 15:09 1185 0


Лечение. Нехирургическое лечение. Хотя до сих пор ведется спор относительно роли лечения человеческим хорионгонадотропином (чХГ), однако можно с уверенностью говорить, что лечение крипторхизма должно быть хирургическим. Скорее всего, хорошие результаты терапии чХГ в прошлом были связаны с ошибками диагностики, когда ретракция яичка принималась за крипторхизм, а при ретракции лечение чХГ дает прекрасный эффект. Возможно, вполне рационально назначать чХГ детям с двусторонним крипторхизмом, однако двустороннее поражение встречается редко.

Техника хирургических вмешательств. Характер хирургических вмешательств при крипторхизме существенно изменился с течением времени. На смену травматичной операции Бевена пришли новые, более деликатные и точные методы. Операция Торека, при которой яичко прикреплялось к бедру и освобождалось от этой фиксации во время второго этапа, признана неприемлемой в связи с высокой частотой атрофии яичка при использовании этого метода.

В настоящее время применяются два метода фиксации яичка в мошонке. Один из них состоит в транссептальной фиксации, при которой яичко перемещается в противоположную половину мошонки путем проведения его через окно в перегородке мошонки. Второй метод используется наиболее часто и заключается в перемещении яичка в карман мясистой оболочки (рис. 49-1), в результате яичко оказывается снаружи этой оболочки (fascia dartos) непосредственно под кожей. Оба метода дают прекрасные косметические результаты, и низведенное яичко выглядит совершенно так же, как нормальное, самостоятельно опустившееся.

Операция орхипексии
Рис. 49-1. Операция орхипексии. А, Небольшой поперечный разрез делают в кожной складке над внутренним паховым кольцом.
B, Открывают скарповскую фасцию и тщательно очищают ее, чтобы в последующем легче было ушивать. Делают разрез фасции наружной косой мышцы. Если при разрезе не рассекают наружное кольцо, то реконструкция пахового канала не требуется.
C, Мобилизируют яичко и грыжевой мешок и рассекают остатки губернакулума. D и Е, Грыжевой мешок отделяют от элементов канатика.
F, Грыжевой мешок перевязывают и удаляют. После удаления мешка видно, какова длина канатика. При необходимости перевязывают и рассекают глубокие нижние надчревные сосуды.
G, Оперирующий хирург указательным пальцем «проходит» через наружное паховое кольцо в мошонку, подтягивает кожу мошонки большим пальцем.

Операция орхипексии
Рис. 49-1. Продолжение. Н, Рассекают кожу мошонки. Мясистую фасцию захватывают двумя москитами и рассекают. I, Зажим Пеана вводят по пальцу в рану в паховой области. J, Яичко захватывают и низводят в карман мясистой фасции.
К, В качестве альтернативного способа можно прошить толстым шелком на игле Киса (Keith) нижний полюс яичка. После ушивания мясистой фасции вокруг канатика нить выводят наружу через кожу мошонки и завязывают над тампоном. Кожу мошонки ушивают тонкими отдельными рассасывающимися швами.


L, Ушивают фасцию наружной косой мышцы и скарповскую фасцию.
М, Кожу ушивают отдельными подкожными швами.

Орхипексия обычно производится амбулаторно, под общим наркозом. Больной лежит на спине (см. рис. 49-1 от А до М). Яичко, элементы канатика и почти всегда имеющийся грыжевой мешок мобилизуют.

Полностью удаляют остатки губернакулума. Именно наличием этих остатков можно объяснить эктопированное положение яичка, прилежащего чаще всего к лонному бугорку. Очень большую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить семявыносящий проток, поскольку он может иметь несколько избыточную, по сравнению с сосудами, длину и образовывать петлю позади яичка и его придатка.

Наибольшие различия оперативных методов касаются способа низведения яичка в карман мясистой оболочки. Один из способов предполагает прошивание нижнего полюса яичка толстой нитью, за которую его и низводят. Если применяется данный метод, то нить выводят наружу через кожу мошонки ниже разреза на мошонке и завязывают над марлевым тампоном, обеспечивая таким образом дополнительную фиксацию.

Очень редко нить фиксируют к резиновому ремешку по внутренней поверхности бедра, как это делалось раньше. Большинство хирургов предпочитает просто осторожно захватить яичко зажимом и низвести в мошонку. Мясистую фасцию ушивают отдельными швами, яичко оказывается снаружи фасции, и сосудистая ножка при этом не сдавлена. Осложнения отмечаются чрезвычайно редко. Если при выделении предпринимаются все меры осторожности, то атрофия яичка также возникает редко.

При высоком ретроперитонеальном или интра-абдоминальном положении яичка длина сосудов может оказаться недостаточной для его низведения. У таких больных при одностороннем крипторхизме следует произвести орхиэктомию в расчете на то, что контралатеральное яичко будет выполнять гормональную и репродуктивную функции.

Кроме того, удаление яичка в подобных случаях устраняет угрозу малигнизации. К счастью, хирургам редко приходится лечить больных с двусторонним интраабдоминальным или высоким ретроперитонеальным расположением яичек. В такой ситуации длина сосудистой ножки любого из яичек может оказаться недостаточной для эффективной орхипексии обычным методом, а поэтому следует производить очень тщательное выделение, которое позволяет иногда обнаружить коллатеральные сосуды, отходящие от нижней надчревной артерии. Эти сосуды могут питать яичко после перевязки семенной артерии, соответственно на этих сосудах яичко и низводят.

При анорхизме или при хирургическом удалении яичка, которое оказалось невозможно низвести в мошонку, рационально в ряде случаев использовать наполненные гелем силиконовые или иные протезы яичка, что позволяет решить косметические и психологические проблемы, нередко возникающие у таких больных.

В некоторых случаях во время операции по поводу одностороннего крипторхизма обнаруживается семявыносящий проток, но яичко отсутствует. Высказывается предположение, что в подобной ситуации яичко может быть атрофировано в результате перенесенного в прошлом перекрута, а потому рекомендуется фиксировать контралатеральное яичко, чтобы предотвратить перекрут единственного яичка.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5601 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5095 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4792 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия