Лечение интерсексуальных аномалий. Женский псевдогермафродитизм

05 Сентября в 9:03 897 0


Женский псевдогермафродитизм

При женском псевдогермафродитизме, который отмечается, так же, как и мужской, у одной трети наших пациентов с интерсексуальными аномалиями, 46ХХ кариотип сочетается с тяжелой маскулинизацией в результате внутриутробного воздействия эндогенных или экзогенных андрогенов (рис. 60-5). Наиболее часто в основе этиологии женского псевдогермафродитизма лежит адреногенитальный синдром.

Женский псевдогермафродитизм
Рис. 60-5. Женский псевдогермафродитизм. Недостаточность энзимов, ведущая к развитию женского псевдогермафродитизма, является результатом избыточной продукции андрогенов и недостаточности минерало- и глюкокортикоидов из-за функционального блока в звеньях цепи синтеза.

Врожденная гиперплазия надпочечников, являющаяся аутосомной патологией, связана с недостаточностью ряда надпочечниковых энзимов, наиболее часто — р450с21 (21-гидроксилаза). Существуют два аллеля (А и В) гена р450с21. Классическая вирильная форма гиперплазии надпочечников возникает в результате мутации обоих В генов 21-гидроксилазы. Мутация А гена или обоих генов (А и В) вызывает легкую форму патологии, характеризующуюся поздним началом.

Поскольку оба р450с21 аллеля локализуются в человеческих лейкоцитах (HLA — человеческий лейкоцитарный антиген) в зоне большого комплекса гистосовместимости (БКГ), вблизи С4В-генов, то пренатальная диагностика и лечение врожденной гиперплазии надпочечников возможны с помощью HLA-типирования или ДНК-анализа HLA-генного комплекса с исследованием генов 21-гидроксилазы, С4-генов или HLA-генов в хориальных ворсинках или клетках амниотической жидкости. Измерение уровня гормонов в амниотической жидкости также используется для диагностики во втором триместре беременности. Заместительную терапию стероидами начинают на 7-й неделе гестации, но она может быть прекращена, как только установлен мужской пол.

Постнатальная диагностика врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН) осуществляется на основании выявления высокого уровня в сыворотке предшественников адренальных стероидов—17-гид-роксипрогестерона с дефектом 21-гидроксилазы (эти изменения определяются у 95% пациентов) или 17-гидроксипрегненолона с дефектом 3в-стероида дегидрогеназы (второй по частоте дефект).

К избыточной продукции стероидных предшественников приводит повышенная выработка гипофизом АКТГ для компенсации недостаточности кортизола. Недостаточность р450с21 является причиной избыточной продукции промежуточных соединений в цепи синтеза альдостерона и кортизола, а также всех компонентов андрогенного синтеза. В результате утраты предшественниками альдостерона и кортизола минерало- и глюкокортикоидной активности возникают потеря солей, гипотензия и адренальные кризы.

Перепроизводство андрогенов приводит к вирилизации у девочек и часто к гиперпигментации мошонки у мальчиков, которые не имеют выраженной вирилизации, поскольку адренальные андрогены менее активны, чем тестостерон. Степень маскулинизации и тяжесть потери солей довольно постоянна у сиблингов с данной патологией. Мюллеровы протоки у этих пациентов нормальные, но предстательная железа и наружные гениталии маскулинизированы.

Дистальная часть влагалища не достигает промежности, что обусловливает деформацию урогенитального синуса. Чем более тяжела степень маскулинизации, тем влагалище более тесно соединено с уретрой, тем больше увеличен клитор, а большие половые губы имеют мошонкообразный вид.

Менее часто встречающаяся недостаточность энзима 11в-гидроксилазы вызывает вирилизацию с гипертензией. Уровень в сыворотке 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона повышается, однако активность плазменного ренина подавляется. Гипертензия связана со значительной минералокортикоидной активностью 11-дезоксикортикостерона. Заместительная терапия гидрокортизоном может не полностью подавить функцию предшественников адренальных стероидов и тогда гипертензия сохраняется. В терапию должны быть добавлены минералокортикоиды, поскольку в результате супрессии сывороточного 11-дезоксикортикостерона может возникнуть потеря солей.

При недостаточности 3в-гидроксистероида дегидрогеназы девочки минимально вирилизированы и имеют незначительное увеличение клитора, в то время как у мальчиков бывает разная степень недостаточности маскулинизации. У таких пациентов отмечается увеличение в сыворотке уровня дегидроэпиандростерона, 17-гидроксипрегненолона и прегненолона, однако может быть повышен и уровень прогестерона и 17-гидроксипрогестерона в связи с их избытком.



Из всех видов патологии, проявляющихся отсутствием четкой половой дифференцировки гениталий, врожденная гиперплазия надпочечников — единственное состояние, которое может быть жизненно угрожающим в периоде новорожденности в связи с гипонатриемией и гиперкалиемией, ведущих к сердечно-сосудистому коллапсу и дегидратации, чаще всего развивающимися между 11-м и 14-м днями жизни ребенка. Хотя у мальчиков наружные гениталии нормально маскулинизированы, однако диагноз может быть заподозрен в связи с гиперпигментацией мошонки.

Наличие данной патологии у сиблинга или непонятная смерть у казалось бы нормальных сиблингов мужского пола подтверждают диагноз. Применяется скрининговый тест на фильтровальной бумаге для определения повышенного содержания 17-гидроксипрогестерона. В некоторых регионах этот тест включен как неотъемлемый компонент в рутинную скрининговую программу обследования новорожденных детей. Изменения на электрокардиограмме, характерные для гиперкалиемии и определяемые через несколько дней после рождения, подтверждают диагноз до того, как разовьются яркие проявления электролитных нарушений. В таких случаях необходимо срочно провести регидратацию солевым раствором, обогащенным глюкозой, и сразу начать заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами.

Всем пациентам с женским псевдогермафродитизмом должен быть присвоен женский пол. Хирургическое лечение состоит в уменьшении клитора и мошонкообразных половых губ, а также в вагинопластике. Выбор сроков вагинопластики определяется степенью маскулинизации. В тех случаях, когда при цистоскопии выявлено, что влагалище впадает в урогенитальный синус проксимальнее наружного сфинктера, экстериоризация влагалища должна быть отложена и произведена в возрасте после года жизни. У пациентов с впадением влагалища дистальнее сфинктера реконструкция промежности и вагинальная экстериоризация могут быть осуществлены в возрасте 3—6 месяцев или даже раньше, если того требуют социальные обстоятельства.

Пациенты с ВГН нуждаются в адекватных стрессовых дозах глюкокортикоидов во время хирургических вмешательств (табл. 60-4), при травмах и острых заболеваниях, особенно сопровождающихся рвотой и гипертермией. При легких заболеваниях оральную дозу гидрокортизона утраивают до 50 мг/м2/сут (эта доза делится на части).

Таблица 60-4. Лечение стероидами новорожденного (масса тела 3—5 кг) с адреногенитальным синдромом
Лечение стероидами новорожденного (масса тела 3—5 кг) с адреногенитальным синдромом

Родители должны быть проинформированы о том, что при более тяжело протекающих заболеваниях и при рвотах необходимо вводить гидрокортизон-сукцинат или кортизон-ацетат в инъекциях (25 мг у грудных детей, 50 мг у детей среднего возраста и 100 мг у детей старшего возраста). У пациентов с простой вирильной формой ВГН и адекватными показателями альдостерона может повышаться концентрация плазменного ренина, в этом случае хороший эффект оказывает заместительная терапия минералокортикоидами. Доза глюкокортикоида может быть уменьшена при добавлении флюдрокортизона, таким образом добиваются оптимального развития (роста) ребенка.

Долгосрочная цель эндокринной терапии — заместить глюкокортикоиды и минералокортикоиды в такой дозе, которая подавляет избыточную продукцию андрогенов, что позволяет обеспечить больному оптимальные условия развития.

Можно предпринять пренатальное лечение ВГН, чтобы предотвратить внутриутробную вирилизацию плода женского пола. Женщинам, у которых предыдущие дети имели данную патологию, назначают дексаметазон в течение 6—7-й недели гестации, до периода половой дифференцировки. Лечение определяется данными исследования хориальных ворсинок в 1-м триместре беременности или амниотической жидкости — во втором триместре. У пораженных заболеванием плодов женского пола лечение продолжают вплоть до рождения. Для контроля за характером развития наружных гениталий у плода может быть применена фетоскопия.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5585 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5081 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4772 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия