Лечение интерсексуальных аномалий. Радиологические и хирургические методы обследования

05 Сентября в 9:02 785 0


Радиологические и хирургические методы обследования. Контрастное исследование анатомии мочеполовой системы следует проводить с меткой на месте полового отверстия, чтобы обозначить вход влагалища в уретру. Наличие шейки определяется по ямке на дне влагалища. Однако наилучший способ идентификации места впадения влагалища в уретру и ее взаимоотношений с наружным мочевым сфинктером — эндоскопическое исследование (рис. 60-3), которое проводят под давлением струи воды, что позволяет наилучшим образом оценить состояние наружного сфинктера.

Цистоскопия
Рис. 60-3. Цистоскопия. Установление места впадения влагалища в урогенитальный синус — проксимальнее или дистальнее наружного сфинктера.

Если влагалище впадает проксимальнее наружного сфинктера, что бывает только при тяжелой маскулинизации у девочек с адреногенитальным синдромом (5%), мы решительно откладываем оперативное вмешательство (экстериоризацию влагалища) до того, как ребенок достигнет 2-летнего возраста (или даже старше), когда структуры половых органов увеличатся в размерах.

Корригирующее вмешательство можно произвести раньше. В частности, если влагалище впадает в уретру дистальнее уретрального сфинктера (95% пациентов), то экстериоризация влагалища может быть произведена в возрасте 3—6 месяцев жизни и даже иногда в периоде новорожденности, особенно если социальные обстоятельства таковы, что требуют максимально раннего определения половой принадлежности ребенка.

Во время первичного цистоскопического обследования важно ввести цистоскоп в отверстие влагалища, если только это возможно, и внимательно произвести осмотр, убедившись в наличии или отсутствии перегородки, удвоения матки или ее шейки, а также в отсутствии шейки в случаях наличия простатической маточки. Выявление и документальная фиксация этих аномалий имеют большое значение в дальнейшем лечении таких пациентов.

Тестикудярная дифференцировка почти всегда центральная, в то время как овариальная дифференцировка происходит на полюсах гонад, особенно при истинном гермафродитизме, поэтому биопсия гонад должна производиться в продольном направлении. У пациентов с гонадальной асимметрией биоптат следует брать из обеих гонад, при этом может понадобиться исследование в динамике, поскольку при дисгенезии гонад часто при рождении они выглядят нормальными (и имеют нормальное строение), но подвергаются быстрому «физиологическому старению», что характеризуется нарастанием фиброза между канальцами или первичными фолликулами. Биопсия в динамике необходима также для того, чтобы своевременно диагностировать неопластическую трансформацию в сохраненных гонадах.

Аномалии андрогенного рецептора в настоящее время могут быть выявлены в ДНК клеток крови. Диагноз недостаточности 5а-редуктазы подтверждается определением тестостерон-дегидротестостеронового соотношения в сыворотке. Более точная диагностика осуществляется с помощью анализа ДНК в лейкоцитах или клетках кожи гениталий.

Типы аномалий

Мужской псевдогермафродитизм

Этиология, генетическая характеристика и диагностика аномалий у пациентов с мужским псевдогермафродитизмом, которые составляют одну треть всех больных с неясной половой дифференцировкой, поступающих в наше отделение, достаточно точно определены. Пациенты с мужским псевдогермафродитизмом имеют кариотип 46XY, но при этом недостаточную маскулинизацию наружных гениталий. Влияние андрогенов на половую дифференцировку опосредуется через лигандную связь на высокородственный им нуклеарный рецептор.

Андрогенный рецептор, принадлежащий к группе рецепторов стероидных гормонов, клонирован, в серии разных семей выявлены несходные мутации, касающиеся нуклеотидной последовательности, которые приводят к дефекту в считывании и передаче генетического кода. Это помогает объяснить фенотипическую гетерогенность синдромов, невосприимчивых к андрогену.

Хотя в лечении, как медикаментозном, так и хирургическом, пациентов с мужским псевдогермафродитизмом достигнуты значительные успехи, однако отдаленные результаты у этих больных недостаточно исследованы и оцениваются по-разному. Этиологические факторы (рис. 60-4), обусловливающие недостаточную маскулинизацию, могут быть отнесены к одной из трех больших групп: (1) неадекватный биосинтез тестостерона, (2) неспособность превращать тестостерон в дегидротестостерон и (3) отсутствие или нарушение связывания андрогенного рецептора.

Мужской псевдогермафродитизм
Рис. 60-4. Мужской псевдогермафродитизм. Недостаточность энзимов (черные рамки) ведет к развитию мужского псевдогермафродитизма в результате как неадекватного синтеза тестостерона, так и в результате неспособности превращать тестостерон в дигидротестостерон (как в случае недостаточности 5а-редуктазы). Дефекты энзимов (серые рамки) приводят к неадекватному синтезу кортизола, а также к надпочечниковой недостаточности. (Des - десмолаза, ОН - гидроксилаза, HSD - гидроксистероид дегидрогеназа).

Энзимная недостаточность, наследуемая по аутосомно-рецессивному пути, может вызвать нарушение биосинтеза тестостерона. Например, для синтеза кортизола необходимы 20—22 десмолаза, 3в-гидроксистероид-дегидрогеназа и 17а-гидроксилаза. Поэтому дефект первых двух ферментов вызывает надпочечниковую недостаточность, равно как и нарушение продукции тестостерона у мальчиков.

Недостаточность как 17—20 десмолазы, так и, значительно чаще, 17р-кетостероид-редуктазы, ведет к недостаточной продукции тестостерона. У этих пациентов чХГ-стимуляция не приводит к повышению содержания тестостерона в сыворотке до соответствующего уровня. Соотношение промежуточного субстрата и собственно продукта может представить информацию о локализации дефекта на пути биосинтеза стероидов.

Неспособность превращать тестостерон в дегидротестостерон из-за недостаточности 5а-редуктазы (аутосомно-рецессивный дефект) приводит к недостаточной маскулинизации наружных мужских гениталий. Тщательное обследование больших групп таких пациентов выявило, что дегидротестостерон (редуцированный метаболит тестостерона) является медиатором процесса дифференцировки структур наружного полового бугорка в половой член и мошонку.



Пациенты препубертатного возраста и грудные дети с данной патологией имеют тяжелую промежностно-мошоночную гипоспадию со слепо заканчивающимся влагалищем, мужские внутренние протоки и нормально дифференцированные яички. Поскольку у таких больных в пубертатном возрасте происходит значительная маскулинизация, то в случае ранней постановки диагноза им следует присваивать мужской пол.

Повышение индекса тестостерон — ДГТ в сыворотке лучше оценивать после чХГ-стимуляции. В настоящее время диагноз должен подтверждаться исследованием активности 5а-редуктазы в культуре кожных фибробластов, но можно предполагать, что в ближайшее время, как только будет клонирован человеческий ген, на смену этому исследованию придет геномный анализ.

Синдром тестикулярной феминизации, Х-сцепленный рецессивный, представляет собой наиболее яркий вариант мужского псевдогермафродитизма, возникающий в результате дефекта функции андрогенного рецептора. Такие пациенты имеют 46XY кариотип, женский фенотип и нормальные женские наружные гениталии. Хотя функция андрогенного рецептора нарушена, однако функция МИС нормальная, и у этих пациентов отсутствуют структуры мюллеровых протоков — фактор, который может быть использован для дифференциальной диагностики между синдромом тестикулярной феминизации и смешанной дисгенезией гонад. Яички часто располагаются в лабиоскротальных складках.

В семейном анамнезе нередко выявляется бесплодие у женщин. Если экспрессия дефекта неполная, то маскулинизация может выражаться в разной степени и наиболее ярко проявиться в юношеском возрасте, если гонады не были удалены у этих пациентов, воспитывавшихся как девочки.

Барбитураты и гидантоинсодержащие препараты могут ингибировать дробление боковой цепи р450 и прерывать процесс биосинтеза тестостерона. Циметидин и спиронолактон способны действовать как ингибиторы ДГТ. Поскольку для продукции андрогена яичком плода необходим плацентарный гонадотропин, то плацентарная недостаточность может привести к неполной маскулинизации. Этот вид патологии, диагноз которого обычно ставится путем исключения или подтверждения низкого уровня чХГ при проведении тестов на беременность, встречается значительно чаще, чем раньше предполагалось. Такие дети обычно хорошо реагируют на лечение тестостероном.

Одним из вариантов мужского псевдогермафродитизма является синдром сохраненного мюллерова протока, который возникает в результате отсутствия или аномалии МИС-рецептора при наличии нормальной продукции тестостерона. Пациенты с неопустившимися яичками и паховой локализацией матки часто обращаются к врачу в позднем детском возрасте.

Поскольку ген для МИС клонирован, то при клиническом обследовании пациентов с неопределенными гениталиями используются как химический анализ МИС-гена, так и иммунологическое исследование. МИС-сыворотки, который остается на высоком уровне в течение первых лет жизни, когда уровень тестостерона снижен, является прекрасным индикатором тестикулярной функции, а его отсутствие, по-видимому, является провозвестником дисгенезии яичек.

Присвоение пола (мужской или женский) ребенку с мужским псевдогермафродитизмом определяется размерами полового члена. Если он больше напоминает клитор, как по размерам, так и по структуре, то ребенку присваивается женский пол. Хирургическое лечение, состоящее в погружении клитора, уменьшении лабиоскротальных складок, гонадэктомии и в реконструкции влагалища, осуществляется в возрасте 3—6 месяцев. Это вмешательство может быть произведено и в периоде новорожденности, если того требуют социальные обстоятельства. Если у пациента нет никаких остатков влагалища, то в таких случаях его реконструкция осуществляется в подростковом возрасте.

При наличии адекватной структуры полового члена и отсутствии данных как за тестикулярную феминизацию, так и за полную дисфункцию андрогенного рецептора, следует как можно раньше начинать лечение тестостероном, пользуясь теоретическими знаниями о том, что маленькие дети имеют большое количество андрогенных рецепторов. Эффект у больных с тяжелой степенью поражения и искривлением полового члена и члено-мошоночной гипоспадией может быть очень хороший, если рецепторы нормальные. После начального лечения в периоде новорожденности инъекции тестостерона могут быть повторены трижды с интервалами в 1 месяц. Лечение тестостероном следует прекратить за 4—6 недель до операции, поскольку гиперактивность, вызванная тестостероном, может оказаться пагубной, препятствуя заживлению неоуретры после реконструктивного вмешательства.

Для выпрямления полового члена может потребоваться значительное его выделение в проксимальном направлении. Первый этап операции производят до года жизни. Неоуретру формируют во время второго этапа, до того, как ребенок достигнет 2-летнего возраста. В наиболее тяжелых случаях мы не пытаемся осуществить лечение гипоспадии за один этап.

Требуется также и реконструкция препенильной части мошонки, но это вмешательство производится в еще более позднем возрасте, что позволяет избежать нарушения кровоснабжения основания лоскутов, которые могут потребоваться для раннего вмешательства. Гонадэктомия у пациентов с тестикулярной феминизацией должна быть произведена рано, чтобы предотвратить непосредственную травму гонад, а также избежать психологических последствий операций, производимых в старшем возрасте.

Хотя данная тактика не вызывает единодушия, однако возможность развития в этих гонадах гонадобластомы диктует необходимость более раннего их удаления. Мы удаляем гонады сразу по установлении диагноза и назначаем эстроген для стимуляции развития вторичных половых признаков в пубертатном периоде. Другие предпочитают ждать завершения пубертатного периода, когда будет происходить внежелезистое превращение тестостерона в эстрогены, индуцирующее нормальное развитие грудных желез в юношеском возрасте.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5628 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5129 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4812 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия