Лечение интерсексуальных аномалий. Диагностика

05 Сентября в 9:00 653 0


Диагностика. Каждый врач может быстро установить диагноз истинного гермафродитизма, мужского гермафродитизма, женского псевдогермафродитизма и синдромов дисгенезии гонад, используя два скрининговых критерия: наличие симметрии или асимметрии гонад и наличие хроматина или телец Барра (рис. 60-2).

Простой диагностический алгоритм
Рис. 60-2. Простой диагностический алгоритм. Симметрия или асимметрия гонад в комбинации либо (А) с буккальным мазком на хроматин, либо (В) с Y-флюорес-ценцией могут позволить, как показано в алгоритме, рано идентифицировать вид интерсексуальной аномалии у ребенка с неопределенным строением гениталий.

Как только имеющаяся патология отнесена к одной из этих 4 категорий и определен анатомический пол ребенка, необходимо провести более углубленное обследование, чтобы точно определить и документировать специфическую патоэтиологию аномалии (табл. 60-2).

Таблица 60-2. Обследование ребенка с интерсексуальными аномалиями
Обследование ребенка с интерсексуальными аномалиями

Под гонадальной симметрией подразумевается положение одной гонады по отношению к другой в плане локализации их выше или ниже пахового кольца. При симметричном положении обе гонады локализуются либо выше, либо ниже пахового кольца, что подтверждает диффузное влияние этиологического фактора. У пациентов с мужским или женским псевдогермафродитизмом биохимические нарушения поражают обе гонады одинаково, поэтому гонады симметричны.

Если же аномалия является следствием преобладания тестикулярной ткани на одной стороне и овариальной — на другой, как у пациентов со смешанной дисгенезией гонад или с истинным гермафродитизмом, то отмечается асимметрия, при этом преобладающая овариальная гонада бывает неопустившейся, а преобладающая тестикулярная — опустившейся. Если в кариотипе имеется более одной Х-хромосомы, то инактивированная Х-хромосома (тельце Барра) может быть обнаружена в ядре в тангенциальном положении, как в клетках пациентов с женским псевдогермафродитизмом (адреногенитальный синдром) и у большинства больных с истинным гермафродитизмом.

Тельца Барра отсутствуют в клетках пациентов с мужским псевдогермафродитизмом и при смешанной дисгенезии гонад. Таким образом, эти два критерия могут быть использованы довольно с высокой степенью точности для предварительной диагностики в течение первых 24 часов жизни ребенка и затем, после беседы с родителями, устанавливается пол ребенка. Аналогично используется и метод флюоресценции, позволяющий выявить длинное плечо Y-хромосомы.

Необходимо также придерживаться еще двух очень важных правил. Пациентам с генетическим женским полом всегда должен быть присвоен женский пол, какой бы тяжелой ни была у них степень вирилизации. Однако при генетическом мужском поле определение анатомического пола зависит от размеров полового члена. Важно понимать, что когда имеется 46XY кариотип, это еще не означает, что ребенку должен быть присвоен мужской пол, если половой член имеет очень маленькие размеры. В связи с этим необходимо измерить длину и диаметр полового члена.

Нормальная длина полового члена, по общепринятым канонам, при измерении по дорсальной поверхности от лонного сочленения до вершины головки, составляет в среднем у доношенного новорожденного ребенка 3,5 см, на 34-й неделе гестации — 3,0 см, на 30-й неделе — 2,5 см. Диаметр полового члена у доношенного ребенка — от 1,0 до 1,5 см.

При длине полового члена меньше 2,0 см (и тем более при длине меньше 1,5 см в сочетании с шириной меньше 0,7 см) мы рекомендуем присваивать женский пол, особенно если при этом имеется дисгенезия гонад и невосприимчивость к тестостерону. При отсутствии последних двух факторов, если родители твердо решили и настаивают на том, чтобы воспитывать ребенка как мальчика или если ребенок попадает к врачу не сразу после рождения, а позже, мы предпочитаем определять пол как мужской, даже при небольших размерах полового члена, сразу начиная лечение тестостероном.

Анамнез. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на сведения о приеме матерью лекарств, алкоголя, прогестероноподобных или андрогенных препаратов, а также о перенесенных заболеваниях. Лечение судорожных состояний у матери препаратами, содержащими гидантоин, и фенобарбиталом может воздействовать на митохондриальные р450 энзимы, играющие роль в синтезе стероидов у плода. Необходимо также выяснить родословную, обращая внимание на наличие у родственников генитальных аномалий, бесплодия, паховых грыж с остатками мюллеровых протоков и на необъяснимые смерти детей в первые недели жизни.

Физикальное обследование. При осмотре ребенка следует очень деликатно, но подробно рассказать родителям о факторах, определяющих развитие гениталий у плода. При этом обращают внимание на симметрию гонад и их положение (выше или ниже пахового кольца), а также на соотношение мошонки и полового члена. Кроме того, отмечают складчатость половых губ или мошонки, размеры и степень искривления полового члена, положение наружного отверстия уретры (на головке полового члена, субкоронарно, в области ствола члена, члено-мошоночного угла, мошонки или промежности). Затем пальпируют гонаду, чтобы определить ее размеры, наличие придатков, положение по отношению к паховому кольцу (выше или ниже), а также консистенцию (плотная, мягкая).



Темный цвет или пигментация гениталий может свидетельствовать о повышенной продукции меланоцитстимулирующего гормона под влиянием стимуляции адренокортикотропным гормоном (АКТГ), а симптомы дегидратации у пациента могут говорить о потере солей. Дизморфические черты, такие как деформация грудной клетки, широко расставленные соски, крыловидная шея, а также наличие сочетанных врожденных аномалий позволяют заподозрить хромосомную патологию. При ректальном исследовании иногда можно пропальпировать матку, причем это проще сделать в первые дни после рождения ребенка, когда матка еще находится под стимулирующим влиянием плацентарного хорионического гонадотропина (чХГ).

Лабораторное обследование. Проводят исследование соскобов со слизистой щек на тельца Барра или нуклеарные тангенциальные хроматиновые глыбки, которые являются признаком наличия второй Х-хромосомы. Из крови берут культуру лейкоцитов для определения кариотипа, в сыворотке определяют уровень содержания калия, натрия, глюкозы, гонадотропина, ДГТ, тестостерона и гормонов надпочечников.

Проводят кариотипирование. Из гормонов надпочечников значение в постановке диагноза при неясных гениталиях имеют 17-гидроксипрогестерон, 17-гидроксипрегненолон, андростендион, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС) и 11-дезоксикор-тизон. Кроме того, можно определить уровень МИС в сыворотке. Геномная ДНК лейкоцитов может быть исследована путем анализа на restriction fragment length polymorphism (RFLP) и реакцию полимеразной цепи (polymerase chain reaction - PCR) с помощью проб на андрогенный рецептор, 21-гидроксилазу, 5а-редуктазу,   рецептор  ЛХ—ГТ  и МИС-гены.

РНК экстрагируют из резецированной ткани и исследуют на наличие молекулярных дефектов.
Можно провести пробу со стимуляцией чХГ, однако, как показывает опыт, лучший скрининговый тест на выявление тестикулярной функции в первые 10 лет жизни ребенка — это повышение уровня МИС. Отсутствие МИС или низкий уровень свидетельствуют об анорхии, недостаточной тестикулярной дифференцировке или о специфических дефектах в МИС-гене. Тест с чХГ позволяет установить наличие функционирующего яичка и восприимчивость полового члена и гипофиза к тестостерону (табл. 60-3).

Таблица 60-3. Тест со стимуляцией чГТ для определения тестикулярной функции
Тест со стимуляцией чГТ для определения тестикулярной функции

После того, как определен исходный уровень тестостерона, гонадотропина (фолликуло-стимулирующего гормона — ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), вводят подкожно 100 МЕ/кг в-чГТ. Через 48 и 120 часов берут 4 мл крови в трубку с красным кончиком для определения уровня тестостерона, ФСГ, ЛГ и в-чХГ. Повышенный уровень в-чХГ говорит о том, что препарат ребенком получен.

Снижение уровня ФСГ и ЛГ, при условии, что исходный их уровень был повышен в связи с высоким содержанием гонадотропина в норме у новорожденных, свидетельствует о том, что гипофиз восприимчив к андрогену и механизм ответной реакции не нарушен. Если 48-часовой уровень тестостерона превышает в два раза исходные показатели, это говорит о наличии нормально функционирующего яичка. Если же уровень тестостерона вообще не поднимается, это свидетельствует о наличии у пациента анорхии или дисгенезии яичек. Если через 120 часов уровень тестостерона повышен менее, чем в два раза, по сравнению с исходным, то можно предположить, что пониженная секреция гормона связана с недостаточностью какого-либо энзима.

К числу энзимов, способных нарушить синтез тестостерона, относятся 17р-кетостероид редуктаза, 38-стероид дегидрогеназа, 17—20 десмолаза, 17а-гидроксилаза и 20-22 десмолаза. Преходящее повышение уровня тестостерона может отмечаться в возрасте от одного до 3 месяцев. Увеличение уровня тестостерона в этот возрастной период свидетельствует о том, что яички функционируют и что в дальнейшей чХГ-стимуляции нет необходимости.

Иногда пациенту (обычно лишь частично чувствительному к андрогену) может быть присвоен мужской пол в процессе пробного лечения тестостероном. Однако подобное решение следует принимать только после того, как с семьей решены все медицинские, социальные и психологические проблемы и семье оказана в этом плане всесторонняя поддержка. При этом окончательное решение о половой принадлежности не должно откладываться, его следует принять не позже того, как ребенок достигнет годовалого возраста.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5573 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5074 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4764 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия