Хирургические вмешательства и результаты при поражении трахеи

17 Августа в 22:15 890 0


Хирургические вмешательства и результаты

Общие принципы. Не все случаи врожденного и приобретенного трахеального стеноза требуют хирургического вмешательства. Выбор метода лечения зависит от степени сужения. Опыт показывает, что поражения, которые ранее считались некорригируемыми, в настоящее время успешно излечиваются хирургическим путем, а показания к резекции или пластической реконструкции трахеи неуклонно расширяются.

Вряд ли есть необходимость объяснять, насколько важно обеспечение во время оперативного вмешательства адекватной вентиляции легких. До операции заранее должны быть приготовлены дополнительный стерильный дыхательный контур, запасной наркозный аппарат и все необходимое для высокочастотной струйной вентиляции. В большинстве случаев сегментарной резекции вентиляция может быть надежно обеспечена путем временной интубации дистальных отделов трахеи или бронха через операционную рану до тех пор, пока не начнется наложение швов анастомоза.

При резко выраженных стенозах рекомендуется применение струйной вентиляции, что исключает необходимость рискованной в такой ситуации форсированной дилатации до введения в наркоз. Для проведения струйной вентиляции тонкий катетер проводится через зону стеноза и остается на месте до и во время резекции. Применение особо сложных методов резекции и пластической реконструкции трахеи может потребовать экстракорпорального кровообращения, которое в данной ситуации наиболее рационально.

Стандартные разрезы для реконструкции трахеи показаны на рисунке 16-4. Нижний поперечный шейный доступ наиболее удобен для коррекции большинства постинтубационных стенозов трахеи и некоторых высоких врожденных стриктур сегментарного характера. Низкие врожденные стенозы обычно требуют либо стернотомии, либо нижнего шейного воротникового разреза, дополненного верхней стернотомией. Доступ к сегментарным стенозам, локализующимся возле или ниже карины, может быть лучше всего обеспечен заднебоковой торакотомией.

Техника резекции сегментарного трахеального стеноза
Рис. 16-4. Техника резекции сегментарного трахеального стеноза (объяснения в тексте) В зависимости от локализации сужения применяются различные доступы: поперечный шейный, верхняя стернотомия, правый заднебоковой или комбинированный.

Фиксация трахеи. Фиксация передней стенки трахеи, направленная на устранение ее коллапса, связанного с трахеомаляцией, осуществляется путем подшивания дуги аорты к подлежащей поверхности грудины. Доступ может быть как через разрез спереди в третьем межреберье слева, так и путем частичного расщепления грудины с продолжением разреза в третье межреберье. Доли тимуса должны быть отделены и отведены или частично удалены.

Дугу аорты фиксируют к грудине нерассасывающимися швами, которые накладывают на аорту около отхождения от ее дуги безымянной и левой общей сонной артерий. Швы могут быть наложены непосредственно на стенку аорты или на предварительно подшитую к ней дакроновую заплату. Следует избегать разделения аорты и трахеи, дабы не разрушить соединительнотканную «подвешивающую связку» трахеи («suspensory ligamcntum»).

Показанием к этой операции являются повторяющиеся приступы апноэ, связанные с коллапсом трахеи. Клинически результаты операции хорошие, однако она не применяется широко, и количество опубликованных случаев остается небольшим.

Резекция трахеи. Сегментарная резекция трахеи с анастомозом конец-в-конец принята большинством хирургов как метод выбора при лечении ограниченных стенозов (2—5 колец). Схема случаев успешной резекции у грудных детей представлена на рисунке 16-5. Желательно, чтобы анастомоз накладывался в пределах относительно нормальной ткани трахеи. У грудных детей производились и более обширные вмешательства, однако сегментарная резекция более 5 колец невозможна у детей ни в каком возрасте. Лечение больших по протяженности врожденных аномалий и некоторых ожоговых стенозов трахеи осуществляется с применением методов пластики трахеи.

Варианты опубликованных с 1980 г. случаев успешной резекции трахеальных стенозов у маленьких детей
Рис. 16-5. Варианты опубликованных с 1980 г. случаев успешной резекции трахеальных стенозов у маленьких детей.

Передняя поверхность трахеи при адекватном доступе может быть обнажена при необходимости от перстневидного хряща до карины. Следует соблюдать большую осторожность для сохранения неповрежденными латеральных сосудов. Первоначально выделение по всей окружности (на длину не более 1—2 см, чтобы сохранить кровоснабжение трахеи) должно быть начато непосредственно ниже стеноза, где ткани наиболее нормальные. Любое выделение по заднебоковой поверхности следует производить как можно ближе к стенке трахеи, чтобы избежать повреждения возвратного нерва.


Разделение трахеи начинают непосредственно у зоны стеноза. Резекцию следует производить максимально щадяще, однако по ее окончании по краям разреза как проксимально, так и дистально должны быть нормальные хрящевые кольца. Излишнее удаление с любой стороны (сверху или снизу) неизмененных исстенозированных участков трахеи может быстро привести к рецидиву стеноза.

Сначала накладывают 4-5 задних швов узлами наружу, в это время вентиляцию осуществляют через отдельный наркозный контур. Трансларингеальную эндотрахсальную трубку продвигают затем вперед, после чего завершают анастомоз по всей окружности наложением передних швов. Предотвратить образование гранулемы — тяжелого осложнения, связанного с шовным материалом, — можно путем применения синтетической рассасывающейся мононити. Тракционные швы, наложенные на среднюю часть трахеи с каждой стороны не менее, чем на 1 см проксимальнее и дистальнее анастомоза, завязывают по его завершении с целью уменьшения натяжения но линии швов.

Очень полезно после операции у детей использовать протезную скобу для поддержания головы и сгибания шеи. Мы не применяем тяжелые грубые фиксирующие швы между подбородком и передней грудной стенкой, которые рекомендуются при резекциях трахеи у взрослых.

Операции выделения (мобилизации) гортани (тиреоподъязычного или супраподъязычного) следует оставить на самый крайний случай, как последний шанс при тяжелых поражениях трахеи на большом протяжении. Фиксация гортани, послеоперационная дисфагия и аспирация отмечаются после обоих упомянутых вмешательств, но в большей степени после тиреоподъязычного выделения. Детские хирурги предпочитают при обширных стенозах трахеи применять какой-либо из методов ее пластики, чем делать резекцию на таком большом протяжении, что наложение при этом анастомоза требует освобождения гортани.

При низких стенозах трахеи следует избегать трахеостомии, которая затрудняет в таких случаях диагностику и лечение, препятствует увлажнению газов, способствует инфицированию раны во время реконструкции и отчасти ограничивает возможности мобилизации трахеи.

Методы пластики трахеи. Трахеопластика обычно осуществляется путем разреза передней стенки трахеи, длина которого соответствует протяженности стриктуры, и расширения просвета интерпозицией каких-либо тканей (рис. 16-6). Этот метод применяется при обширных врожденных стенозах. Иногда пластику трахеи следует предпочесть резекции и при некоторых приобретенных поражениях.

Основные принципы операции передней трахеопдастики.
Рис. 16-6. Основные принципы операции передней трахеопдастики.

Трансплантат, вшиваемый в разрез, может быть представлен самыми разнообразными тканями или материалами, включая реберный хрящ, твердую мозговую оболочку, танталовую сетку и кожу, перикард, а также комбинацию перикарда и реберного хряща. Делались попытки осуществить и задний разрез трахеальных колец с подшиванием в этот разрез передней стенки пищевода. Опубликованы данные о трех подобных вмешательствах, причем один из пациентов прожил после операции довольно долго.

Первая успешная реконструкция субтотального стеноза трахеи у 12-месячного ребенка путем создания полных трахеальных колец из трансплантатов была описана в 1982 г. Затем появились сообщения еще о 3 пациентах, у которых был применен этот метод. У первого больного на протяжении 7 лет наблюдения не было отмечено никаких заболеваний дыхательных путей. Ежегодное бронхоскопическое обследование выявило увеличение просвета трахеи в процессе роста.

Несмотря на успех первых операций хрящевой пластики, более простым методом, впервые опубликованным в 1984 г., все-таки является использование заплат из перикарда. Его результаты по сравнению с другими способами лечения тотальных стенозов трахеи такие же, а иногда и значительно лучше. Поддержание адекватного газообмена во премя операций облегчается при использовании экстракорпорального кровообращения, хотя сторонники метода хрящевых трансплантатов предпочитают интубацию дистальных отделов дыхательных путей или струйную вентиляцию.

Послеоперационные осложнения в виде симптомов, подобных проявлениям трахеомаляции, могут быть сведены к минимуму с помощью фиксации трансплантата из безымянной артерии, который в свою очередь фиксируют подшиванием к грудной стенке во время закрытия грудины. Для придания создаваемому трахеальному каркасу еще большей стабильности использовалось вшивание комбинации хрящевых трансплантатов и заплаты из перикарда. Однако существуют разногласия относительно целесообразности добавления хряща к перикарду.

Протезирование трахеи. У детей предпринимались попытки использования протезных материалов для формирования колец или сегментов трахеальной стенки с целью обеспечения ее стабильности и поддержания при сегментарной трахеомаляции. У взрослых в течение короткого периода времени также применялись протезные сегменты силиконовой трахеи. Однако в литературе пока не было сообщений о замещении протезом всей трахеи у детей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5585 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5081 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4772 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия