Инвагинация. Лечение

15 Сентября в 22:14 1344 0


Как только поставлен диагноз инвагинации, прежде всего в желудок для декомпрессии вводят назогастральный зонд и начинают инфузионную терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания определяют электролиты. Производят рентгенограммы в горизонтальной и вертикальной проекциях.

Если состояние ребенка стабильно и нет признаков перитонита, то делают клизму с барием, имеющую как диагностическое, так и лечебное значение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Барий вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблюдают с помощью ЭОПа.

Постоянное гидростатическое давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий «стоит» на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатического расправления инвагината не следует производить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.

Как правило, расправление до уровня илеоцекальной заслонки производится довольно легко, после чего именно на этом уровне обычно отмечается некоторая задержка проникновения бария в дистальную часть тонкой кишки. Гидростатическое расправление инвагината оказывается эффективным в 42—80% случаев. Введение глюкагона не оказывает помощи в расправлении инвагината.

Для диагностики инвагинации и расправления вместо бария может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко используется в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев. Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью ЭОПа. Максимальное безопасное давление воздуха составляет 80 мм рт. ст. для маленьких детей и 110—120 мм рт. ст. —для пациентов старшего возраста. Расправление воздухом требует меньше времени, чем расправление барием. В литературе имеется сообщение о перфорации с массивным пневмоперитонеумом, вызвавшим дыхательные расстройства. При возникновении подобного осложнения необходимо эвакуировать свободный воздух из брюшной полости путем пункции с последующей лапаротомией.

Если гидростатическим или пневматическим способом достигнуто полное расправление инвагината, ребенок требует кратковременного стационарного наблюдения. Назначается жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через 24 часа.

Оперативное лечение

В тех случаях, когда имеются признаки шока или перитонита, а также если с помощью гидростатического или пневматического давления не удалось полностью расправить инвагинат, показано оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка заключается в жидкостной терапии, внутривенном введении антибиотиков и, при наличии показаний — трансфузии крови.

Разрез поперечный в правом нижнем квадранте живота. Классическим доступом, описанным в прошлом, является разрез в правом нижнем квадранте с разведением мышц. При локализации инвагината в правом нижнем квадранте этот доступ удобен, однако его приходится расширять, если инвагинат распространяется на поперечно-ободочную или нисходящую кишку. Мы предпочитаем инфраумбиликальный поперечный разрез над правой прямой мышцей. Этот доступ позволяет легко вывести инвагинат в рану. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на инвагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирующими движениями «выталкивают» в нормальное положение.



Поперечный инфраумбиликальный разрез позволяет легко вывести инвагинат в рану. Осторожное и длительное надавливание массажными движениями от дистального конца в проксимальном направлении обычно приводит к расправлению инвагината
Поперечный инфраумбиликальный разрез позволяет легко вывести инвагинат в рану. Осторожное и длительное надавливание массажными движениями от дистального конца в проксимальном направлении обычно приводит к расправлению инвагината

Во избежание повреждения кишечной стенки никогда не следует проксимальный и дистальный сегменты тянуть в разные стороны. Если мануально не удается устранить инвагинацию или если после расправления имеются признаки гангрены кишки, показана резекция и анастомоз конец-в-конец.

Вид инвагината до расправления
Вид инвагината до расправления

При сомнениях после расправления инвагината в жизнеспособности кишки, кишечник покрывают теплыми салфетками и повторно осматривают через 20 минут. В тех случаях, когда обнаруживают специфические анатомические причины инвагинации, например дивертикул Меккеля, осуществляют резекцию. Если нет выраженного отека слепой кишки, то производят аппендэктомию.

Прогноз

Частота рецидивов инвагинации составляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преимущественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. Допустимы попытки повторного расправления с помощью бариевой клизмы, так как специфические анатомические причины встречаются редко. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку в старшей возрастной группе отмечается более высокая частота тонкокишечных опухолей как причины инвагинации.

При ранней диагностике инвагинации и соответствующем лечении летальность равняется нулю.

Послеоперационная инвагинация

При возникновении ранней послеоперационной кишечной обструкции в число дифференцируемых заболеваний должна включаться и инвагинация. В таких случаях обычно после первоначального периода восстановления функции желудочно-кишечного тракта возникает вздутие живота, рвота с желчью и беспокойство ребенка. Рентгенологическое исследование показывает картину кишечной непроходимости. Бариевая клизма обычно неэффективна, поскольку при послеоперационной инвагинации инвагинат чаще всего локализуется в подвздошной или тощей кишке. В большинстве случаев во время операции удается мануально расправить инвагинат.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 17.08.2014 5585 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5081 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4772 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия