Гипоспадия у детей. Проксимальные варианты

03 Сентября в 9:54 956 0
Проксимальные варианты. При большинстве проксимальных форм гипоспадии имеется значительное искривление полового члена, что требует пересечения уретральной пластинки, в результате чего образуется диастаз, который приходится ликвидировать, «перекидывая мостик» между проксимальной частью нативной уретры и верхушкой головки полового члена. Это вмешательство может быть осуществлено этапно путем закрытия вентральной поверхности ствола полового члена ротацией дорсальных лоскутов на вентральную поверхность с последующим формированием неоуретры тубуляризацией (рис. 57-17).

Можно применить еще один метод — анастомозировать тубуляризированный свободный трансплантат с нативной уретрой проксимально и провести его дистальный конец на головку полового члена с помощью метода туннелирования или расщепления. В качестве свободного трансплантата наиболее часто используется полнослойный кожный лоскут или слизистая мочевого пузыря. При этом предпочтительнее брать кожу крайней плоти, чем кожу из зоны вне гениталий. Если же невозможно взять кожу гениталий, то в порядке предпочтения на втором месте стоит слизистая мочевого пузыря.

Васкуляризованные лоскуты — более физиологически приемлемая альтернатива свободным трансплантатам. Поперечный лоскут из внутреннего листка крайней плоти, который тубуляризуется и перемещается вентрально для формирования неоуретры — наиболее предпочтительный вид васкуляризованного лоскута (см. рис. 57-17). При этом препуциальная кожа имеет хорошее кровоснабжение и заживление неоуретры не зависит от неоваскуляризации, как при использовании свободного трансплантата. Иногда, при слишком проксимальной локализации отверстия уретры размеры (длина) крайней плоти могут оказаться недостаточными для замещения дефекта.

В этом случае можно тубуляризовать участок кожи (гладкий, без волосяного покрова) вокруг отверстия уретры (рис. 57-18), что перемещает проксимальную уретру к членомошоночному углу. Затем используют лоскут из крайней плоти для замещения оставшегося дефекта до конца полового члена. В некоторых случаях кожи ствола полового члена недостаточно, чтобы закрыть неоуретру после завершения ее формирования. Эта проблема может быть решена с помощью пластики двусторонним лоскутом.

Пластика поперечным препуциальным лоскутом. А и В, Ликвидация искривления и обнажение («снятие» кожи) ствола полового члена


Рис. 57-18. Пластика поперечным препуциальным лоскутом. А и В, Ликвидация искривления и обнажение («снятие» кожи) ствола полового члена.
B, Очерчен лоскут из внутреннего препуциального листка.
C, Тубуляризация лоскута внутреннего препуциального листка.
D, Перемещение тубуляризованного лоскута на вентральную поверхность с сохранением сосудистой ножки.
E, Создание канала через ткани головки полового члена путем разреза или иссечения.
F, Трубка проксимально анастомозируется с уретрой, проводится через канал в головке полового члена и подшивается к эпителию на верхушке полового члена.
G, Ствол полового члена закрывается крайней плотью, перемещенной с дорсальной стороны на вентральную. Ушивание кожи завершено.

При данном методе после тубуляризации внутреннего препуциального листка часть кожи наружного листка крайней плоти остается связанной с ложем (ножкой). Этот наружный листок на ножке перемещается на вентральную поверхность, обеспечивая кровоснабжение кожного покрытия вентральной поверхности ствола полового члена. В одной из работ подтверждается, что такая двусторонняя ножка лучше сохраняет и обеспечивает кровоснабжение лоскута.

Однако данный метод вызывает и возражения, поскольку использование двустороннего лоскута сопровождается рядом осложнений.

Лично я в большинстве случаев проксимальной гипоспадии предпочитаю использовать одноэтапную операцию с применением поперечного лоскута. В тех редких случаях, когда дефицит кожи столь значителен, что васкуляризированный лоскут на ножке не может быть использован, а искривление полового члена столь тяжелое, что для коррекции диспропорции кавернозных тел требуется применение кожного трансплантата или трансплантата из влагалищной оболочки, я иногда прибегаю к двухэтапному вмешательству. Однако подобные случаи, когда коррекцию невозможно произвести в один этап, чрезвычайно редки.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Педиатрия и детская хирургия