Гипоспадия у детей. Некроз кожных лоскутов

03 Сентября в 10:00 1304 0


Некроз кожных лоскутов

Если возникает некроз кожи, то обычно это происходит на вентральной поверхности полового члена, куда перемещается кожа с дорсальной поверхности. В тех случаях, когда деваскуляризованная кожа расположена на хорошо кровоснабжаемом ложе, например при использовании лоскута на ножке, первичное заживление обычно происходит без осложнений. Если же под некротизированной кожей расположены плохо васкуляризуемые ткани, например свободный трансплантат, то результаты корригирующего вмешательства могут «пойти насмарку». Избежать возникновения этой тяжелой проблемы может лишь скрупулезное отношение к характеру кровоснабжения тканей, используемых для создания неоуретры при любом способе коррекции гипоспадии.

Свищи

Уретрокожные свищи — наиболее частое из описанных в литературе осложнений, возникающих при хирургическом лечении гипоспадии. Фистулы образуются в результате несостоятельности швов неоуретры, причем размеры свища могут быть самыми разнообразными — от точечных до больших настолько, что вся моча порой изливается через фистулу. Причиной развития свищей бывает также стеноз или стриктура, в этом случае фистула естественно локализуется выше препятствия. Иногда возникающие в раннем послеоперационном периоде небольшие фистулы могут закрываться спонтанно. Хирургическое вмешательство по поводу послеоперационных свищей не должно предприниматься до полного заживления тканей, что происходит не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

Небольшие свищи могут быть закрыты путем местного иссечения свищевого хода, после чего уретральный эпителий ушивают тонкой рассасывающейся нитью. Для профилактики рецидива свища важно ушить затем в несколько слоев хорошо васкуляризуемые подкожные ткани. При ликвидации небольших свищей обычно нет необходимости в отведении мочи. При больших фистулах могут потребоваться более сложные вмешательства с мобилизацией лоскутов или с перемещением кожных лоскутов таким образом, чтобы можно было ушить ткани над свищом в несколько слоев. В подобной ситуации нередко возникает необходимость в отведении мочи.

Стриктура

Сужение неоуретры может возникнуть в любом месте на ее протяжении. Однако наиболее часто стриктура формируется в области наружного отверстия уретры (меатостеноз) или в зоне проксимального анастомоза. В большинстве случаев меатостеноза сужение может быть ликвидировано путем осторожного блокирования в течение первых нескольких недель после операции. Иногда возникает необходимость в меатотомии или в меатопластике, особенно если стриктура сочетается с проксимальным свищом или уретральным дивертикулом. Более проксимально локализующиеся стриктуры могут быть, как правило, излечены путем бужирования или внутренней уретротомии под контролем глаза. Однако иногда может потребоваться открытая уретропластика с иссечением стриктуры и первичным уретральным анастомозом или уретропластика с использованием заплаты из трансплантата.

Дивертикул

Мешотчатое расширение неоуретры может возникнуть в результате дистального стеноза, вызванного прогрессирующим ее растяжением со скоплением мочи, проникающей в расширенный участок через несостоятельные швы. Причиной этого осложнения (дивертикула) бывает также использование для создания неоуретры изначально перерастянутого сегмента. При наличии значительного по размерам дивертикула классическим его проявлением является выбухание уретры с вентральной стороны при мочеиспускании (рис. 57-21).

При этом обычно возникает задержка мочи в дивертикуле с развитием хронической инфекции. Если дивертикул растягивается во время мочеиспускания, то может возникнуть обструкция в результате перегиба («перекручивания») уретры. Хирургическое вмешательство, которое обычно в таких случаях необходимо, заключается в иссечении избытка уретры с первичным ее ушиванием таким образом, чтобы просвет уретры был равномерным на всем протяжении. Особое внимание при этом следует обращать (как и при ликвидации свища) на дистальный отдел уретры, чтобы не пропустить сужение.

Смещение наружного отверстия уретры

Ретракция наружного отверстия уретры от его положения в центре головки полового члена в более проксимальное головчатое или субкоронарное положение может произойти при любом виде оперативной коррекции. Смещение отверстия уретры возникает в результате неудачной пластики головки полового члена или деваскуляризации неоуретры. Ретракция является довольно нередкой проблемой в тех случаях, когда MAGPI-пластика производится у пациентов со слишком проксимальным расположением отверстия уретры или когда пластика головки производится со слишком большим натяжением. Коррекция данного осложнения может быть осуществлена путем повторной пластики головки полового члена или с помощью пластики местным лоскутом.


Сохраняющееся искривление полового члена

Сохраняющееся после коррекции гипоспадии вентральное искривление полового члена представляет собой очень сложную проблему и обычно связано с недостаточной ликвидацией хорды во время первичного вмешательства. Теоретически возможно и нарастание вентрального искривления по мере роста полового члена. Интраоперационное применение искусственной эрекции способствует значительному снижению частоты данного осложнения.

Лечение в подобных ситуациях осуществляется так же, как и при исходном искривлении полового члена без гипоспадии. Операция заключается в мобилизации кожи полового члена (по типу «снятия перчатки») и устранении всех стягивающих тканей с вентральной стороны, выделение при этом производится с применением искусственной эрекции. В подобных случаях может понадобиться применение любых вариантов коррекции: дорсальное гофрирование с вентральным иссечением тканей, пересечение и смещение уретры.

Рецидивирующие множественные осложнения

Эти осложнения обычно возникают после неоднократных неудачных вмешательств и представляют собой комбинацию таких тяжелых осложнений, как обширный фиброз уретры со свищами, стриктуры, дивертикул, сохраняющееся искривление полового члена. Успешный результат лечения в подобных ситуациях зависит от того, насколько тщательно оценивается и анализируется каждое осложнение в отдельности и насколько рационально применяются те или иные методы реконструкции, а также от опыта лечения гипоспадии, которым обладает оперирующий хирург.

При наличии Рубцовых изменений в области полового члена применение васкуляризованных лоскутов или этапных вмешательств (если ткани позволяют) предпочтительнее свободных трансплантатов. Если же все-таки приходится брать свободный трансплантат, то он должен быть имплантирован на хорошо васкуляризуемое ложе. В подобной ситуации, по-видимому, наиболее рациональный вариант — использование слизистой мочевого пузыря.

Половая функция

Отдаленные результаты лечения гипоспадии в плане оценки эректильной и детородной функции, а также эякуляции, трудно анализировать у детей, которым лишь в последние годы производится лечение данного порока в раннем возрасте (эти пациенты еще не «выросли» до того возраста, когда перечисленные показатели могут быть оценены).

Из прежних публикаций следует, что после лечения гипоспадии могут быть сложности, связанные с нарушениями сексуальной функции, причем эти сложности скорее всего связаны в большей степени не с анатомическими факторами, а с психосексуальными, особенно когда дети оперируются (как это в основном было раньше) в старшем возрасте. Способность к деторождению у пациентов, перенесших вмешательства по поводу гипоспадии, оценивалась на основании анализа спермы.

У этих больных отмечается более высокая, по сравнению с нормой, частота олигоспермии, причем чаще у тех пациентов, которые имеют сочетанные с гипоспадией аномалии, такие как крипторхизм, хромосомные аномалии, варикоцеле или перекрут яичка. После анатомически успешной коррекции гипоспадии, а также у пациентов, не имеющих сопутствующих аномалий, можно предполагать более высокие потенциальные возможности в плане способности к деторождению и адекватности сексуальной функции.

Понятно, что только очень тщательное и длительное наблюдение за взрослыми людьми, перенесшими в раннем возрасте операции по поводу гипоспадии, могут позволить наиболее объективно оценить истинную частоту сексуальной и детородной дисфункции у этих пациентов.

Таблица 57-2. Осложнения при различных видах коррекции гипоспадии
Осложнения при различных видах коррекции гипоспадии

Результаты лечения

Сводный обзор частоты возможных осложнений при наиболее часто используемых методах лечения гипоспадии представлен в таблице 57-2. В данной таблице отражен и материал автора, охватывающий 2-летний период (1988—1990). Отдаленные результаты у этих больных оценивались автором в сроки не менее 6 месяцев после оперативного вмешательства.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5601 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5095 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4792 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия