Гипоспадия у детей. Многоэтапное лечение

03 Сентября в 9:51 1428 0


Многоэтапное лечение, широко применявшееся в 1950-х и 1960-х годах, предполагало достижение в результате операции именно и только субкоронарной локализации наружного отверстия уретры. К счастью, стремительный прогресс в хирургической технике в настоящее время позволяет производить корригирующие вмешательства на головке с минимальными осложнениями и делает возможным перемещение наружного отверстия уретры на вершину головки полового члена.

При головчатой и субкоронарной формах гипоспадии конфигурация наружного отверстия уретры является определяющим фактором в выборе метода оперативного вмешательства, направленного на перемещение наружного отверстия уретры дистально на головку полового члена. В большинстве случаев дистальных вариантов гипоспадии используются методы меатопластики с (или без) дорсальным перемещением, дистальной мобилизации и тубуляризации уретры или использования лоскутов, которые берутся из зоны вокруг наружного отверстия уретры.

При более проксимальных формах создание неоуретры с помощью местных васкуляризованных лоскутов или свободных трансплантатов позволяет переместить уретру на вершину полового члена — канализация или расщепление головки решает задачу перемещения наружного отверстия уретры на верхушку головки.

Формирование головки. Создание симметричной, конической формы головки полового члена является целью пластики головки как компонент коррекции гипоспадии. Сближение по вентральной поверхности к средней линии латерально расположенных тканей головки после меатопластики или перемещения наружного отверстия уретры позволяет исправить форму головки, имевшей исходно плоскую конфигурацию, придав ей более анатомически близкую к норме коническую форму. Подобным образом придает головке нормальную коническую форму сближение хорошо развитых «крыльев» головки по средней линии над неоуретрой в расщепленной головке.

Создание уретры. Создание неоуретры может быть осуществлено с помощью местных кожных лоскутов, различных типов трансплантатов или лоскутов на сосудистой ножке. Местные кожные лоскуты берут непосредственно во время вмешательства (in situ) или используют лоскуты, перемещенные во время предыдущих операций с дорсальной поверхности на вентральную. В любом случае следует избегать формирования слишком узких или тонких лоскутов, чтобы предотвратить нарушение их кровоснабжения. Приживление свободных трансплантатов зависит от состояния (кровоснабжения) ложа, на которое они «сажаются», поэтому их не следует помещать на рубцово измененные ткани.

Трансплантаты должны быть покрыты хорошо васкуляризованными подкожными тканями и кожей, что обеспечивает адекватную неоваскуляризацию и приживление трансплантата. Мобилизованные васкуляризованные лоскуты из крайней плоти имеют более удовлетворительное (адекватное) кровоснабжение, чем свободные трансплантаты. Поэтому, если могут быть использованы лоскуты из крайней плоти, то это — метод выбора, по мнению большинства хирургов.

Такие лоскуты применяются в виде заплат, «сажаемых» на полоску нативной уретральной пластинки, что позволяет завершить формирование или тубуляризировать уретру, или используются как «мостик» между проксимальной частью нативной уретры и вершиной головки полового члена. Важно, чтобы вновь созданная уретра хорошо васкуляризовалась, была ушита герметично и имела на всем протяжении одинаковый просвет, при этом размеры ее должны быть близки к возрастным (у грудных детей соответствуют диаметру French-катетера 12—14). Соблюдение этих правил при формировании уретры позволяет избежать стриктуры, камнеобразования, возникновения дивертикулов и фистул.

Косметика. Для детских хирургов при уретропластике порой одной из наиболее важных и сложных проблем является создание косметически приемлемого, хорошо васкуляризованного кожного покрытия ствола полового члена.

Перемещение кожи крайней плоти с дорсальной поверхности на вентральную может быть осуществлено несколькими способами. Создание «петель» из кожи дорсальной поверхности позволяет провести половой член через отверстие петли и «окутать» крайней плотью (дистальной ее частью) вентральную поверхность полового члена. Этот метод хорош тем, что над уретрой оказывается хорошо кровоснабжаемая кожа, однако косметические результаты оставляют желать лучшего.

Более приемлемый метод перемещения кожи на вентральную поверхность заключается в продольном «расщеплении» по средней линии кожи дорсальной поверхности и перемещении лоскутов вокруг полового члена с каждой стороны таким образом, чтобы эти лоскуты «встретились» по средней линии. При использовании данного способа ушивание лоскутов производится по средней линии вентральной поверхности, поэтому линия швов симулирует срединный шов, имеющийся в норме, а субкоронарно кожа крайней плоти окружает половой член по всей окружности, что напоминает вид полового члена после обычной циркумцизии.

Еще один способ — переместить латеральные лоскуты внутренней поверхности кожи крайней плоти с каждой стороны к средней линии по вентральной поверхности полового члена во время пластики его головки. Сближение этих лоскутов по средней линии позволяет создать препуциальный круговой «воротник», что увеличивает возможности для наиболее анатомически приближенного к норме закрытия кожей (см. рис. 57-14).

Некоторые пациенты, особенно в европейских странах, предпочитают, чтобы половой член не имел такой вид, как после циркумцизии. При дистальных формах гипоспадии реконструкция крайней плоти в определенных случаях может быть осуществлена таким образом, чтобы половой член не выглядел как после обрезания.

Коррекция же при более тяжелых вариантах членомошоночной гипоспадии часто является необходимой, чтобы устранить «женский вид» наружных половых органов, свойственный этим формам порока. В некоторых случаях этот этап коррекции может быть осуществлен во время основной операции. Однако при использовании во время реконструкции лоскутов на ножке безопаснее производить коррекцию тяжелых вариантов членомошоночной гипоспадии с помощью ротационных лоскутов в более поздние сроки.



Хирургические вмешательства. Широкое разнообразие анатомических вариантов гипоспадии объясняет отсутствие единого метода лечения каждой формы порока. Тем более, что иногда лишь после начала операции и применения искусственной эрекции можно достоверно определить степень искривления полового члена и точную локализацию наружного отверстия уретры.

Хирург, оперирующий больных с гипоспадией, должен иметь достаточный опыт, чтобы «справиться» с любым вариантом этого порока и свободно «маневрировать» в принятии решений о характере коррекции. Именно эта маневренность и опыт хирургических вмешательств при различных вариантах гипоспадии — ключ к успеху в лечении гипоспадии. Умея распознать порой тончайшие нюансы в расположении наружного отверстия уретры, конфигурации головки полового члена и характера его искривления, опытный хирург способен выбрать наилучший метод лечения в каждом конкретном случае (рис. 57-10).

Схема видов реконструкции при разных вариантах гипоспадии.
Рис. 57-10. Схема видов реконструкции при разных вариантах гипоспадии.

Техника операций. Передние варианты гипоспадии. В большинстве случаев головчатой и субкоронарной гипоспадии показано перемещение отверстия уретры и пластика головки полового члена — MAGPI (meatal advancement and glansplasty)-peконструкция (рис. 57-11). Стенозированное отверстие уретры с хорошей ее подвижностью и с четко отграниченной бороздой по вентральной поверхности головки —вот те анатомические признаки, которые делают данный вариант подходящим для MAGPI. Описана модификация этого оперативного вмешательства, которая позволяет осуществлять его и при более неподвижной уретре или при более проксимальной локализации отверстия уретры.

MAGPI-реконструкция
Рис. 57-11. MAGPI-реконструкция.
A, Субкоронарный разрез по окружности для мобилизации кожи ствола полового члена.
B, Продольный разрез через вентральную бороздку головки (стрелка).
C, Поперечное ушивание разреза борозды с целью перемещения дорсальной уретральной пластинки и расширения стенозированного отверстия уретры.
D, Ткани головки сближены вентрально по средней линии с целью восстановления конической конфигурации головки.
E, Ушивание кожи закончено.

Данная операция заключается в дистальном перемещении двух лоскутов из перимеатальной «манжетки» и сближении их медиальных краев с целью формирования вентрального «дна» неоуретры. Головка затем сближается по средней линии над неоуретрой.

При широком наружном отверстии уретры MAGPI-реконструкция не показана. В этих случаях часто применяется (с хорошими результатами) пластика лоскутами, взятыми из кожи вокруг основания отверстия уретры, если нет искривления полового члена и если кожа проксимальнее отверстия уретры мобильная и хорошо васкуляризована (рис. 57-12).

Реконструкция лоскутом кожи, взятым из зоны вокруг отверстия уретры
Рис. 57-12. Реконструкция лоскутом кожи, взятым из зоны вокруг отверстия уретры.
A, Параллельные разрезы вдоль вентральной борозды дистальнее отверстия уретры и формирование лоскутов проксимальное этого отверстия.
B, Половины головки раскрыты на обеих сторонах уретральной пластинки (стрелка), чтобы в последующем их можно было ушить над неоуретрой. Лоскут мобилизован дистально до обнажения хорошо васкуляризованного мягкотканного основания.
C, Лоскут подшит с обеих сторон к краям уретральной пластинки с целью формирования неоуретры.
D, Половины головки ушиты над неоуретрой по средней линии, что придало головке коническую конфигурацию. Ствол полового члена закрыт крайней плотью дорсальной поверхности, перемещенной вентрально.

В крайне редких случаях половой член может быть искривлен дистальнее спереди расположенного отверстия уретры. В такой ситуации может быть применена пластика перевернутым лоскутом. При этом методе уретру рассекают дистальнее ее наружного отверстия, что ликвидирует любое искривление. Проксимальный лоскут ротируется в дистальном направлении и «вставляется» в треугольный лоскут головки, в результате чего формируется уретра. Завершает реконструкцию сближение «крыльев» головки.

Если головка имеет нормальную коническую форму и при этом имеется дистальное искривление, то проксимальный лоскут тубуляризируют и ротируют в дистальном направлении, проводя его в тоннеле через головку таким образом, чтобы отверстие уретры оказалось на верхушке головки. Лично я применял эти два метода очень редко. По моему мнению и опыту, при наличии дистального искривления более эффективно перемещение дорсального лоскута (на ножке) из крайней плоти.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5633 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5132 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4813 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия