Гипоспадия у детей. Хирургические перспективы

03 Сентября в 9:55 458 0


Хирургические перспективы

Оптическое увеличение

Большинство хирургов считает, что при хирургическом лечении гипоспадии необходимо применение методов оптического увеличения. Стандартные операционные лупы с увеличением в 2,5—4,5 раза обычно считаются идеальным вариантом увеличения для этого типа оперативных вмешательств. Некоторые хирурги ратуют за применение операционного микроскопа и приводят данные о наилучших результатах при использовании этого способа.

Однако большинство хирургов считает, что для достижения хороших результатов совершенно не обязательно применение столь высокой степени увеличения. В действительности, использование микроскопа для улучшения визуализации привносит элемент громоздкости при коррекции гипоспадии.

Шовный материал и инструментарий. При создании неоуретры большинство хирургов использует тонкие рассасывающиеся нити, при этом наилучшим шовным материалом считаются нити polyglycolic или polyglactin. Однако некоторые хирурги предпочитают более длительно рассасывающиеся полидиоксаноновые швы. Иногда рекомендуют использовать непрерывный шов нейлоновой или пропиленовой нитью, которую удаляют на 10—14-й день после операции. Степень оптического увеличения определяет выбор толщины нити. Чаще всего используется нить 6-0 или 7-0.

Применение микроскопа позволяет пользоваться нитью 8-0 или 9-0. Кожу лучше всего ушивать тонким хромированным (6-0 или 7-0) или простым кетгутом. Иногда в процессе рассасывания этих швов по их ходу могут образовываться лигатурные свищи, которые довольно безобидны, однако удалить кожные швы в области полового члена в послеоперационном периоде без анестезии практически невозможно.

Что же касается инструментария, то для тщательной деликатной препаровки тканей при оперативном лечении гипоспадии наиболее удобны тонкие инструменты, применяющиеся в офтальмологии. Небольшие однозубые пинцеты или тонкие кожные крючки позволяют манипулировать на тканях с минимальной их травматизацией. Для тех же хирургов, которые увеличению с помощью лупы предпочитают микроскоп, необходимы и соответствующие инструменты, применяющиеся при использовании микроскопической техники.

Отведение мочи

Любой способ отведения мочи при коррекции гипоспадии преследует цель защиты неоуретры от струи мочи в начальном периоде послеоперационного заживления. Теоретически, отведение мочи должно снижать частоту осложнений, особенно таких, как формирование свищей. Наиболее традиционные способы отведения мочи, а именно — промежностная уретростомия и надлобковая цистостомия, создают дискомфорт и неудобства при уходе за ребенком в послеоперационном периоде. Небольшие силастиковые French трубки размером 6—8, проведенные в мочевой пузырь (и оставленные там) через вновь созданную уретру, позволяют достичь достаточного дренирования (в пеленки) у грудных детей (рис. 57-19).

Данный способ существенно облегчает домашний уход за детьми, и наличие таких катетеров хорошо переносится маленькими пациентами. При этом довольно редко возникают проблемы, связанные с закупоркой или смещением трубок. Некоторые хирурги предпочитают использовать стент, который проводится через вновь созданную уретру, но не достигает мочевого пузыря, при этом больной мочится сам, а стент защищает уретру. Я предпочитаю вводить стент в мочевой пузырь, оставляя его (в зависимости от сложности вмешательства) на 5—14 дней.

У детей старшего возраста, которые, естественно, не пользуются пеленками, при несложных вмешательствах на дистальных отделах полового члена может быть поставлен катетер Фолея 6—8 French, а при более тяжелых операциях следует произвести надлобковую цистостомию. Надлобковое дренирование должно также применяться во всех случаях повторных операций и при любых вмешательствах с использованием свободных трансплантатов. При простых операциях на дистальных отделах, например при меатопластике или MAGPI необходимость в отведении мочи обычно не возникает. Ликвидация простого небольшого свища может быть осуществлена без отведения мочи.


Повязки

Повязки, применяемые после операции при гипоспадии, должны оказывать легкое давление на половой член для осуществления гемостаза и уменьшения отека, не вызывая при этом нарушения кровообращения. Повязка должна также быть водонепроницаемой, если это только возможно, по меньшей мере в первые 24 часа, особенно у тех пациентов, которым произведено отведение мочи с дренированием в пеленки. Этих целей можно достичь с помощью самых различных повязок. Затвердевающие силиконо-пенопластовые повязки, которыми закрывают половой член, оказывают легкое мягкое давление и являются водонепроницаемыми (рис. 57-20).

Такая повязка может быть легко, без каких-либо сложностей, удалена через несколько дней после операции. Из других повязок используют прозрачную липкую повязку Bioclusive, которой «окутывают» половой член, либо фиксируют ее к брюшной стенке по типу «сэндвича». Можно в качестве альтернативы применить и Duoderm (прежде, чем использовать прозрачную липкую повязку). В тех случаях, когда производится надлобковое отведение мочи, идеальным вариантом является легкая давящая марлевая или мягкая лейкопластырная повязка.

Аналгезия

Послеоперационную боль в основном купируют назначением оральных аналгетиков. Спазм мочевого пузыря, связанный с нахождением в нем катетера, может быть снят метанметиленбромидом (бантин) и свечами с опиумом или назначением орально оксибутинина. Интраоперационное блокирование нервов дорсальной поверхности полового члена бупивакаином очень помогает в профилактике послеоперационной боли. Каудальный блок также может быть применен для послеоперационного обезболивания.

Осложнения

Характер и частота осложнений зависят от вида операции. Тщательное и доскональное следование всем мельчайшим техническим деталям хирургического вмешательства позволяет свести к минимуму возможность развития любых осложнений. Ниже представлены наиболее частые осложнения, которые могут возникнуть при коррекции гипоспадии.

Кровотечение

Интраоперационное кровотечение иногда может представить тяжелую проблему, однако тщательный гемостаз с помощью точечного каутера сводит к минимуму опасность возникновения этого осложнения. Использование турникета или инфильтрация кожи разбавленным раствором эпинефрина (адреналина) может оказать в данной ситуации определенную помощь, однако это ни в коей мере не должно замещать собой необходимость и обязательность тщательного соблюдения всех мер, направленных на гемостаз. Послеоперационное кровотечение в большинстве случаев может быть предотвращено или, если оно уже возникло, остановлено с помощью легких давящих повязок. Подкожные гематомы, иногда развивающиеся после операции, обычно не требуют дренирования.

Инфекция

Раневая инфекция редко возникает при лечении гипоспадии, особенно у пациентов препубертатного возраста. Не приходится сталкиваться с этой проблемой и в тех случаях, когда при коррекции гипоспадии используются только жизнеспособные ткани. Многие хирурги являются сторонниками профилактического применения антибиотиков в пери-операционном периоде. Возможно, подобная тактика и рациональна при обширных вмешательствах, особенно у пациентов постпубертатного возраста. Способствует предотвращению инфекции оральное применение антибиотиков на фоне дренирования мочевого пузыря (в пеленки) через введенный в него катетер.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5633 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5132 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4813 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия