Экстрофия мочевого пузыря. Период недержания

01 Сентября в 9:59 500 0


Период недержания. После закрытия мочевого пузыря больного тщательно наблюдают в течение 3— 5 лет. За этот период мочевой пузырь постепенно увеличивается в объеме, что позволяет осуществить реконструкцию шейки пузыря. У наших больных объем мочевого пузыря увеличивается в среднем до 50 мл за 1,5 года. Профилактическое применение антибиотиков в этот период поддерживает стерильность мочи.

Частые посевы мочи позволяют выявить любую, в том числе и скрытую, мочевую инфекцию. При рецидиве мочевой инфекции производят цистоскопию с целью диагностики камней, метаплазии эпителия или эрозии швов в уретру. В дальнейшем может потребоваться бужирование уретры или реимплантация мочеточников для лечения инфекции и установления адекватного оттока мочи.

По нашему мнению и опыту, объем пузыря должен быть не меньше 60 мл, чтобы можно было осуществить реконструкцию шейки мочевого пузыря. Поскольку объем пузыря, достаточный для реконструкции шейки, не всегда достигается к 5 годам, то в нескольких случаях у пациентов с экстрофией мы до пластики шейки пузыря производили вмешательство по поводу эписпадии, после чего объем пузыря значительно увеличивался. Опыт подобной тактики позволил нам рекомендовать производить вмешательство по поводу эписпадии до реконструкции шейки мочевого пузыря, особенно если объем пузыря в течение периода недержания увеличивается медленно.

Ликвидация эписпадии. Целью вмешательства по поводу эписпадии является удлинение и выпрямление полового члена, а также создание такой уретры, которая обеспечивала бы нормальное мочеиспускание. У больных с экстрофией мочевого пузыря половой член почти всегда укорочен. До операции назначают две или три дозы тестостерона энантата (2мг/кг) с промежутками в 3 педели, что способствует увеличению длины и улучшению кровоснабжения кавернозных тел и крайней плоти. Существует много методов хирургического лечения эписпадии. Поскольку во время первичной пластики мочевого пузыря производят удлинение полового члена, то в качестве вмешательства по поводу эписпадии может быть применена модификация уретропластики по Янгу или модификации метода Кантвелла (Cant-well).

После наложении швов-держалок на головку полового члена (рис. 56-3) производят разрез, очерчивающий ход уретры, в виде полоски шириной 14— 18 мм вдоль уретральной пластинки от верхушки головки до основания полового члена.

Ушивание уретральной пластинки на верхушке головки производят по Гейнеке-Микуличу таким образом, чтобы новое отверстие уретры оказалось в более вентральном положении. Ткани, окружающие уретральную пластинку, широко мобилизуют, соблюдая осторожность, чтобы не повредить парные нервно-сосудистые пучки. Кавернозные тела вновь отделяют от лона, если они недостаточно были отделены во время первичного вмешательства.



Путем очень тщательной и осторожной препаровки полностью отделяют уретральную пластинку от кавернозных тел по всей длине от места непосредственно дистальнее полового бугорка до головчатой части уретры. Иссекают клиновидные лоскуты на головке, чтобы дополнительно закрыть уретру, медиально сместить ее головчатую часть и предотвратить меатостеноз. Уретру ушивают над мягкой силастиковой трубкой тонкими непрерывными швами PGA. Второй ряд швов на окружающие ткани накладывают отдельными швами PGA. Трубку подшивают к головке полового члена.

Кавернозные тела затем ротируют медиально в дорсальное положение, в результате чего уретра оказывается расположенной под кавернозными телами и нернномышечными пучками дорсально по средней линии. Кавернозные тела затем открывают и сшивают друг с другом, фиксируя их в этом положении. Матрацные швы проленом на головку полового члена помещают над тонкими резиновыми валиками, чтобы предотвратить расхождение швов.

Поворот кавернозных тел этим способом устраняет дорсальное искривление и снижает риск образования свища. Вентральную часть крайней плоти рассекают и поворачивают дорсально, чтобы ею закрыть вновь сформированную уретру. Если после мобилизации кавернозных тел длина уретры недостаточна, то для ее удлинения можно использовать свободные кожные нрепуииальные лоскуты лоскуты слизистой мочевого пузыря или поперечные участки кожи вентральной части крайней плоти.

На 3—5 дней накладывают повязку, подобную той. что используют при гипоспадии. Если ребенок еще мал и завернут в пеленки, то силастиковую трубку пропускают через отверстие в пеленке таким образом, чтобы отток по трубке осуществлялся во вторую пеленку. Подобное приспособление позволяет сохранять сухими пеленки и устраняет ощущение тяжести дренирующих трубок. Трубку удаляют на 10-й день после операции. Если возникает свищ, го никаких попыток его закрытия не предпринимают раньше, чем через 6 месяцев.

Свищи обычно возникают в области венечной борозды. В этом месте «неоуретра» меньше всего покрыта кожей, и именно здесь после операции отмечается наибольшее натяжение. У большинства пациентов для закрытия свищей требуется повторное вмешательство.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5639 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5144 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4817 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия