Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Селективные критерии

15 Сентября в 19:13 1179 0


Селективные критерии. Первая попытка выделить объективные критерии, позволяющие прогнозировать летальный исход, была предпринята в 1977 году.

Был разработан индекс легочной недостаточности у новорожденного (NPII — neonatal pulmonary insufficiency index). Этот индекс выражался в виде графика, на который наносились динамические показатели артериального рН и FI02. По данным анализа кривой показания к ЭКМО ставились в тех случаях, когда NPII достигал цифр, соответствующих прогностически 85%-ной летальности. Но с тех пор, как при гипервентиляции стал создаваться алкалоз, показатель рН потерял свою значимость и NPII вышел из употребления.

Альвеолярно-артериальная разница по кислороду (AaD02) является показателем легочного шунтирования. У новорожденных с легочной гипертензией значительно усиливается внутри- и внелегочное шунтирование. AaD02 отражает тяжесть легочной гипертензии и таким образом позволяет прогнозировать вероятность летального исхода.

В некоторых медицинских учреждениях для прогнозирования летальности у кандидатов на ЭКМО использовался как показатель AaD02, так и традиционные методы. AaD02 представляет собой FI02 [(ВР-47)-РаС02 (FI02+1 -FI02/R)) — Pa02. BP — барометрическое давление, FI02—напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе, Ра02 — напряжение кислорода в артериальной крови в мм рт. ст., РаС02—парциальное давление С02 в мм рт. ст., R — респираторный коэффициент.

В нашем учреждении при обследовании детей с ПЛГН на первом этапе применения ЭКМО установлено, что при показателях AaDO2610 в течение 8 часов летальность равнялась 80%, в то время как при значении этого показателя 605 в течение 4 часов летальность была 84% при пике давления на вдохе, превышавшем 38 см Н20. В других учреждениях обнаружены иные показатели AaD02, свидетельствовавшие прогностически о высокой летальности.

Поскольку методы ИВЛ значительно совершенствовались со времени, когда начиналось применение ЭКМО, то показатели, характерные для пациентов, умиравших в начале 1980-х годов, не могут быть использованы для отбора детей на ЭКМО в 1990-х годах.

Для прогнозирования летальных исходов использовался также индекс оксигенации (01), который учитывает среднее давление в дыхательных путях (MAP — mean airway pressure) при вентиляции.

Был разработан индекс легочной недостаточности у новорожденного (NPII — neonatal pulmonary insufficiency index). Этот индекс выражался в виде графика, на который наносились динамические показатели артериального рН и FI02. По данным анализа кривой показания к ЭКМО ставились в тех случаях, когда NPII достигал цифр, соответствующих прогностически 85%-ной летальности. Но с тех пор, как при гипервентиляции стал создаваться алкалоз, показатель рН потерял свою значимость и NPII вышел из употребления.

Альвеолярно-артериальная разница по кислороду (AaD02) является показателем легочного шунтирования. У новорожденных с легочной гипертензией значительно усиливается внутри- и внелегочное шунтирование. AaD02 отражает тяжесть легочной гипертензии и таким образом позволяет прогнозировать вероятность летального исхода.

В некоторых медицинских учреждениях для прогнозирования летальности у кандидатов на ЭКМО использовался как показатель AaD02, так и традиционные методы. AaD02 представляет собой FI02 [(ВР-47)-РаС02 (FI02+1 -FI02/R)) — Pa02. BP — барометрическое давление, FI02—напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе, Ра02 — напряжение кислорода в артериальной крови в мм рт. ст., РаС02—парциальное давление С02 в мм рт. ст., R — респираторный коэффициент.

В нашем учреждении при обследовании детей с ПЛГН на первом этапе применения ЭКМО установлено, что при показателях AaDO2610 в течение 8 часов летальность равнялась 80%, в то время как при значении этого показателя 605 в течение 4 часов летальность была 84% при пике давления на вдохе, превышавшем 38 см Н20. В других учреждениях обнаружены иные показатели AaD02, свидетельствовавшие прогностически о высокой летальности.

Поскольку методы ИВЛ значительно совершенствовались со времени, когда начиналось применение ЭКМО, то показатели, характерные для пациентов, умиравших в начале 1980-х годов, не могут быть использованы для отбора детей на ЭКМО в 1990-х годах.

Для прогнозирования летальных исходов использовался также индекс оксигенации (01), который учитывает среднее давление в дыхательных путях (MAP — mean airway pressure) при вентиляции.
индекс оксигенации
При индексе оксигенации больше 40 отмечается высокая летальность. Предпринимались попытки использовать дополнительно и другие, менее определенные критерии. В частности, для отбора кандидатов на ЭКМО применялись такие показатели, как: стремительное ухудшение состояния при Р02 менее 50 в течение различных промежутков времени (несколько часов), среднее давление в дыхательных путях, наличие или отсутствие баротравмы, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум и пневмоперикардиум.

Ни один из этих критериев не выдержал проверки временем, поскольку методы ИВЛ постоянно совершенствовались, и опыт одного учреждения, применявшего перечисленные критерии, не мог быть использован в других учреждениях.

Особо хотелось бы остановиться на методе квадрантов Бона в оценке больных с врожденной диафрагмальной грыжей. Измеряемые в до- и послеоперационном периоде показатели РС02 графически сопоставлялись с вентиляционным индексом (MAP х частота дыхания), что позволяло «поместить» ребенка в один из четырех квадрантов.



При самом высоком РС02/ вентиляционном индексе ребенок оказывался в квадранте, обозначавшем 100%-ную вероятность летального исхода. Эти показатели Бон использовал для выявления состояния, которое он относил к некорригируемой легочной гипоплазии. Дальнейшие исследования показали, что даже те пациенты, которые оказывались в «наихудшем» квадранте при оценке по методу Бона, могут быть спасены с помощью ЭКМО. Этот квадрантный анализ, представляющий собой, по-видимому, наилучший и наиболее объективный селективный критерий для выявления показаний к ЭКМО, может быть чрезвычайно полезен для отбора на ЭКМО наиболее тяжелых больных с диафрагмальной грыжей.

Система экстракорпоральной мембранной оксигенации. Стандартный метод ЭКМО — веноартериальное (VA) искусственное кровообращение (bypass), альтернативный метод — вено-венозное (VV) искусственное кровообращение. VA bypass обеспечивает прекрасную поддержку как сердца, так и легких. У многих новорожденных детей имеется и недостаточность правых отделов сердца, и легочная недостаточность. VA bypass обеспечивает также полноценную оксигенацию.

Система ЭКМО может быть подключена через один хирургический разрез. Однако во время VA bypass перевязывается сонная артерия. Более того, пузырьки, эмболы и любые частицы различных компонентов, используемых в системе, поступают непосредственно в дугу аорты и соответственно могут попасть прямо в мозг. Гипероксигенированная кровь возвращается в дугу аорты ребенка.

Таким образом, глазная артерия испытывает высокое напряжение кислорода, оказывающее воздействие на сетчатку. Кровь из правой внутренней яремной вены вытекает под силой тяжести через канюлю, введенную в правое предсердие (рис. 77-2). Небольшой венозный резервуар емкостью 30—50 мл включается в систему в качестве предохранительного клапана. Этот резервуар (или мешок) устанавливается в специальное мониторное устройство, соединенное последовательно с системой роликового насоса.

Система экстракорпоральной мембранной оксигеиации (ЭКМО).
Рис. 77-2. Система экстракорпоральной мембранной оксигеиации (ЭКМО).

Если поступление венозной крови из сердца снижается, то объем пузыря (резервуара) уменьшается, что приводит в действие выключатель, который отключает роликовый насос, и раздается сигнал тревоги. Кровоток останавливается, и воздух не может попасть в систему. Затем роликовый насос прогоняет кровь через мембранный оксигенатор.

Камера мембранного оксигенатора состоит из двух отделений. Через одно из них проходит кровь, через другое в противоположном направлении — кислород. Кислород диффундирует через мембрану в ток крови, а углекислота и водяные пары удаляются (рис. 77-3). Площадь мембраны оксигенатора должна соответствовать размерам пациента. Для новорожденных это обычно 0,8 м2.

Мембранный оксигенатор.
Рис. 77-3. Мембранный оксигенатор.

Поступая из верхней части мембранного оксигенатора, оксигенированная кровь проходит затем через теплообменник и, восстановив температуру тела пациента, возвращается в дугу аорты через канюлю, введенную в правую сонную артерию. Поскольку кровь становится полностью оксигенированной за одно прохождение через мембрану, то количество кислорода, поступающего к ребенку, можно варьировать путем увеличения или уменьшения экстракорпорального тока крови.

Контур циркуляции ЭКМО специально конструируется в каждом учреждении, причем иногда используют центрифужный насос, который требует несколько меньшего объема крови для заполнения системы. Однако при использовании центрифужного насоса возрастает опасность гемолиза, особенно при длительных процедурах ЭКМО. Кроме того, у новорожденных, у которых объемная скорость перфузии не превышает 500 мл/мин, данное устройство не обеспечивает точности.

Заполнение системы ЭКМО. Систему bypass обычно собирают до канюляции сосудов. Углекислотой вытесняют воздух из системы и систему герметизируют. Затем углекислоту вытесняют изотоническим полиионным раствором (Normosol) с добавлением бикарбоната до достижения рН 7,4. Часть кристаллоид но го раствора замещают 25% альбумином, который, абсорбируясь на трубках и коннекторах контура, способствует предотвращению коагуляции.

Чтобы при смешивании крови больного с содержимым контура ЭКМО не возникла анемия, добавляют 250 мл эритроцитарной массы. Система работает несколько минут, чтобы оксигенировать кровь в условиях комнатного воздуха. До подсоединения ребенка к системе измеряют газы крови, а также, при необходимости, рН. Во время этой предварительной рециркуляции шунт между трубками, по которым осуществляется артериальный приток и венозный отток, остается открытым. Артериальную и венозную трубки, которые будут подсоединены к больному, перекрывают.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5639 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5143 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4817 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия