Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Хирургическая канюляция

15 Сентября в 19:14 620 0


Хирургическая канюляция. Как только принято решение о переводе ребенка на ЭКМО, к этой процедуре должна подготовиться хирургическая бригада так, как это делается перед оперативными вмешательствами. Канюляцию обычно производят одновременно с завершающим этапом сборки системы ЭКМО. Ребенка укладывают на подогреваемый стол.

Под плечи кладут валик, голову переразгибают и поворачивают налево. Голова не должна быть слишком откинута, ибо это может привести к перегибу яремной вены и к церебральной венозной гипертензии, когда правая яремная вена будет лигирована. Ребенка обездвиживают павулоном (pancurion bromide —0,1 мл/кг). Неонатолог должен находиться рядом и быть готовым ввести необходимые препараты или изменить параметры вентиляции. Седатацию проводят фентанилом (10—15 мг/кг). Канюляцию осуществляют под местной анестезией 0,25% лидокаином (ксилокаин), содержащим адреналин.

Разрез длиной 1—2 см производят в среднем отделе шеи непосредственно над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Разрез и любые острые манипуляции осуществляют с помощью электрокаутера. Гемостаз должен быть очень тщательным. Обнажают грудино-ключично-сосцевидную мышцу и расщепляют ее волокна, чтобы подойти к яремной вене, которую сначала «не трогают». Находят и выделяют на протяжении 1 см артерию, расположенную спереди и медиально от вены.

Под артерию подводят шелковые лигатуры (2-0) и начинают гепаринизацию больного (50 ЕД/кг). Как только гепарин полностью оказался в циркуляторном русле, сонную артерию перевязывают дистально, в результате она наполняется и растягивается кровью. На 1 см проксимальнее лигатуры накладывают bulldog зажим. Сосуд рассекают и при необходимости расширяют.

Канюлю соответствующего размера (обычно 8—10 French) вводят до дуги аорты, примерно на одну треть расстояния между вырезкой грудины и мечевидным отростком.

Канюлю фиксируют двумя лигатурами, которые завязывают над небольшим кусочком сосудистой петли, чтобы защитить стенку артерии. Канюлю также укрепляют дистальной лигатурой, которой перевязывают артерию. Две наиболее дистальные лигатуры связывают вместе. Только теперь выделяют вену на протяжении 1—1,5 см. Дистально накладывают зажим, чтобы вена растянулась кровью. Это устраняет вазоспазм. Вену лигируют, вскрывают и при необходимости расширяют.

Канюлю (обычно 10—12 French) вводят до уровня правого предсердия, то есть примерно на половину расстояния от грудинной вырезки до мечевидного отростка. Укрепляют канюлю так же, как и артериальную. Канюли заполняются кровью ребенка после мгновенного снятия зажимов на трубках, соединенных с канюлями, и при надавливании на печень. При необходимости ребенка подключают к системе ЭКМО на этом этапе. Если же ребенок стабилен, то bypass можно отложить до того, как положение канюль будет проверено рентгенологически. Если необходимо (по рентгенологическим данным), то положение канюль регулируют.

Легкие у таких детей бывают перераздуты и положение канюли может измениться, как только с переводом на ЭКМО происходит декомпрессия легких.

Как только пациента подключили к системе, вентиляцию уменьшают и венозная канюля может переместиться вниз. Канюля иногда опускается в нижнюю полую вену, и тогда она не забирает всю кровь из правого предсердия. Как только канюли поставлены правильно, трубки аппарата ЭКМО соединяют с канюлями.

Мы предпочитаем делать эту процедуру в таком же порядке — сначала артерия, потом вена, чтобы уменьшить шансы подсоединения артериальной канюли к венозному оттоку.

Канюлю и конечный отдел трубок контура вентиляции заполняют гепаринизированным физиологическим раствором. Производят соединение и, прежде, чем укрепить, проверяют на наличие воздушных пузырьков. Зажимы с трубок удаляют и, как только система ЭКМО начинает работать, пережимают шунтирующую трубку. Ток увеличивают до 60% минутного объема сердца за 15—20 минут. Как только оксигенированная кровь стала поступать к ребенку, параметры вентиляции уменьшают до показателей, при которых «легкое отдыхает» (12—15 дыханий в мин. с давлением 15 см Н20, 2 см положительное давление конца выдоха —ПДKB, FI02 0,21).

Прекращают введение всех парализующих препаратов. Дозу прессоров, дававшихся до bypass, таких как допамин и добутамин, снижают. Доза гепарина должна быть на уровне 20—70 ЕД/кг/час для обеспечения активированного времени свертывания (ACT — activated clotting time) между 210 и 220 секундами. ACT измеряют ежечасно. Иногда может потребоваться дополнительное болюсное введение гепарина, если отмечается избыточный диурез или если вводится кровь.

Допускается, чтобы ребенок во время процедуры не спал, но для седатации могут понадобиться фентанил или хлоралгидрат. Кровь для определения газов крови берут из пупочной артерии. Для всех других анализов кровь берется из ЭКМО-системы. Все препараты, жидкость и питательные растворы вводят через разные порты ЭКМО-системы. Жидкость вводят в поддерживающем объеме (120 мл/кг/сут), осуществляют тотальное парентеральное питание (90 ккал/кг/сут).



Объем взятой для анализов крови тщательно измеряют и при необходимости восполняют. Каждые 8 часов делают полный анализ крови, подсчитывают тромбоциты, определяют электролиты и кальций. Потребности в калии возрастают до 4 мг/кг/сут, а в натрии уменьшаются до 1—2 мэкв/кг/сут.

Тромбоциты, захватываемые мембраной, замещают таким образом, чтобы поддерживать их число выше 60 000/мм3. Более целесообразно применять концентрированную тромбоцитарную массу, поскольку в этом случае тромбоциты содержатся в небольшом объеме без других трансфузионных компонентов.

Ампициллин и гентамицин вводят в течение всего времени проведения ЭКМО. Хотя посевы из системы производят ежедневно, однако инфекция возникает и соответственно выявляется очень редко, если, конечно, принимаются все меры предосторожности и тщательно обрабатываются повидон-йодином все места, через которые вводятся любые препараты и растворы или берется кровь для анализов.

Часто исследуют газы крови, чтобы определить уровень оксигенации ребенка. Главный параметр, позволяющий снять ребенка с ЭКМО — сатурация смешанной венозной крови, взятой из венозной канюли. Поскольку количество кислорода, поступающего в организм ребенка, зависит от экстракорпорального тока, то скорость тока регулируют таким образом, чтобы поддержать артериальное Р02 на уровне 80 мм Hg, а смешанную венозную сатурацию — около 75%.

Поскольку мембрана очень эффективно удаляет С02, то кровь, поступающая в дугу аорты и, следовательно, в респираторный центр, не будет содержать С02, поэтому, помимо кислорода, в оксигенатор добавляют 5% С02 для обеспечения нормального артериального РС02, что стимулирует респираторный центр и позволяет ребенку дышать спонтанно.

В течение первых нескольких дней ЭКМО на ежедневно производимых рентгенограммах грудной клетки отмечается "white-out" феномен (дословно «белая мгла»), то есть все легочное поле затянуто как бы пеленой и структуры легкого не отличимы друг от друга. Данный феномен, по-видимому, можно объяснить поступлением жидкости в легкие в результате внезапного уменьшения кровяного давления в легких. Высокое ПДКВ позволяет устранить этот феномен.

Однако артериальный проток остается открытым в течение нескольких дней. В редких случаях может потребоваться его перевязка в процессе ЭКМО. Но, как правило, шум протока исчезает спонтанно. Не следует использовать для искусственного закрытия протока какие-либо препараты, например индометацин, поскольку это может привести к серьезному кровотечению в местах канюляции.

Диурез должен поддерживаться на уровне 1 — 2 мл/кг/час. Снижение пульсирующего притока в почки обусловливает неэффективность фильтрации. Обычно для поддержания соответствующего диуреза требуется назначение фуросемида (лазикс). Нередко у ребенка возникают отеки. Может также развиться отек легких. Если какие-либо обстоятельства не позволяют снять ребенка с ЭКМО или если развивается почечная недостаточность, то могут быть подключены почечный диализ или продленная A-V гемофильтрация. Устройства для почечного диализа или ультрафильтрации просто подключаются к линии венозного оттока. Применение этих методов может продолжаться до тех пор, пока не восстановится функция почек.

Ежедневно необходимо производить краниальное УЗИ для исключения возможного развития внутричерепных кровоизлияний. Хотя внутричерепные кровоизлияния I степени не являются противопоказанием к ЭКМО, однако любое нарастание кровотечения или кровоизлияние более, чем II степени, требуют прекращения bypass и перевода ребенка на обычную ИВЛ.

Снятие ребенка с ЭКМО. Как только состояние ребенка улучшается, оксигенация начинает все более и более осуществляться легкими ребенка, что позволяет приступить к постепенному (по 10—20 мл за один раз) уменьшению ЭКМО-тока. Измерение показателя податливости легких помогает определить, когда ребенок может быть снят с bypass. Как и следует ожидать, податливость легких ухудшается в первые примерно 3 дня ЭКМО, отражая ателектазирование, определяемое на рентгенограммах. Нормальная податливость легких составляет от 1,5 до 4 мл/см Н20/кг. Этот показатель может снизиться до величины менее, чем 0,5 мл/см Н20/кг, в течение первых нескольких дней ЭКМО.

Как только этот показатель достиг уровня 0,8, ребенок может быть без какого-либо риска снят с ЭКМО. Объемная скорость экстракорпорального кровотока около 10% минутного объема сердца говорит о том, что ребенок почти готов к прекращению bypass. Этот процесс «холостой работы» обычно продолжается в течение примерно 8 часов, после чего производят деканюляцию.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5639 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5144 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4817 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия