Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Гипертензия

15 Сентября в 19:17 1234 0


Гипертензия. Частота гипертензии, возникающей на ЭКМО, варьирует в очень больших пределах — от 28% до 92%. При гипертензии со средними показателями артериального давления ниже 60 мм Hg можно просто тщательно контролировать давление, не проводя никакого специального лечения. Обычно гипертензия спонтанно исчезает, как только прекращается bypass. При показателях среднего давления выше 60 мм Hg проводят лечение гидралазином (максимальная доза 5 мг/кг/сут). Каптоприл «приберегают» для случаев стойкой гипертензии.

Оперативные вмешательства, проводимые во время ЭКМО. Не считая ревизии раны на шее в связи с кровотечением, наиболее частой операцией, проводившейся в прошлом во время ЭКМО, была перевязка артериального протока. Применение при открытом протоке медикаментозных средств перевело это вмешательство в разряд редких, но если все же возникает необходимость в перевязке протока, то это может быть сделано без какого-либо риска.

ЭКМО-ток увеличивают до максимума, чтобы избежать свертывания крови в системе, а гепаринизацию снижают, уменьшая ACT до 180—190 секунд. Переливают тромбоциты, чтобы поднять их число выше 100 000/м3. Производят левостороннюю торакотомию (небольшим разрезом) под местной анестезией, постоянно пользуясь электрокаутером. Проток клипируют скобкой.

Все более частым вмешательством, осуществляемым в процессе нахождения ребенка на ЭКМО, становится операция по поводу врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ). Некоторые дети с диафрагмальной грыжей находятся в таком крайне тяжелом состоянии сразу после рождения, что их подключают к ЭКМО очень срочно, до оперативного вмешательства. Сроки операции и иные детали, касающиеся подобных ситуаций, описаны в главе 19. Операция по поводу ВДГ может быть произведена с минимальной кровопотерей, если принимать все меры предосторожности, описанные ранее.

Ребенка перевозят в операционную в «ЭКМОбиле» — специальном транспортном устройстве, приспособленном для ЭКМО-системы (рис. 77-4). Операцию проводят под местной анестезией с седатацией фентанилом в дозе 35—50 нг/кг. Разрез и все манипуляции во время вмешательства осуществляют электрокаутером. При наличии большого дефекта и невозможности его ушивания без выделения задней губы диафрагмы применяют заплату из Gore-Tex, чтобы уменьшить до минимума кровопотерю.

ЭКМОбиль
Рис. 77-4. ЭКМОбиль.

Если брюшная полость из-за небольших ее размеров не вмещает органы, низведенные из грудной клетки, то заплата из Gore-Tex может быть использована и при ушивании брюшной стенки. Эту заплату обычно удаляют и радикально ушивают брюшную стенку через 4—5 дней, пока ребенок еще находится на ЭКМО. В редких случаях требуется применение силастикового мешка ("silo").

Невозможность снять ребенка с ЭКМО. В большинстве случаев детей успешно снимают с ЭКМО. Исключение составляют больные с диафрагмальной грыжей и очень маленькими легкими, неспособными самостоятельно поддерживать жизнедеятельность организма, а также пациенты с недиагностированными врожденными пороками сердца, чаще всего с TAPVD (total anomalous pulmonary venous drainage — тотальный аномальный дренаж легочных вен).

Пациентов не снимают с ЭКМО, если имеется тяжелое гипоксическое поражение миокарда. Вентрикулярная дисфункция обычно может быть выявлена на кардиоэхограмме. Если пациента не удается снять с ЭКМО, то следует вновь тщательно обследовать и оценить сердечно-сосудистую систему, для чего иногда может понадобиться катетеризация сердца. Ее проводят в процессе ЭКМО. В случае выявления пропущенного TAPVD больного из катетеризационной лаборатории сразу транспортируют в операционную, где подключают к обычной системе искусственного кровообращения и проводят операцию по поводу TAPVD. С появлением допплерографии этот диагноз стали пропускать значительно реже.

Результаты. В 1984 году в Мичиганском Университете был создан Международный неонатальный регистр, в котором концентрировались данные о пациентах, лечившихся в ЭКМО-центрах. Благодаря этому регистру, появилась возможность собрать данные со всей страны о частоте заболеваний, при которых проводится ЭКМО, и видах осложнений. Кроме того, вновь создаваемые центры могли теперь изучить опыт ранее созданных центров и воспользоваться им. К марту 1990 года было зарегистрировано 3593 случая ЭКМО из 64 центров. Средняя выживаемость среди детей, лечившихся с применением ЭКМО, составляла 83%.

До настоящего времени наиболее высокая выживаемость (93%) при использовании ЭКМО продолжает отмечаться у детей с мекониевой аспирацией, как по данным регистра, так и в Детском национальном медицинском центре (CNMC - Children's National Medical Center) (табл. 77-1).

Таблица 77-1. Выживаемость среди детей, лечившихся в ЭКМО-центрах
Выживаемость среди детей, лечившихся в ЭКМО-центрах

Этот показатель значительно повысился в период с 1980 по 1985 год и с тех пор продолжает оставаться на стабильном уровне. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) выживаемость составляет 84%, при ПЛГ у новорожденных — 87%. У детей с сепсисом средняя выживаемость, по данным регистра, 76%, в то время как в нашем учреждении этот показатель значительно выше - 85%. Наихудшие показатели выживаемости отмечаются при ВДГ — 63% по данным регистра и 60% в CNMC.

Однако прогнозируемая вероятность летального исхода у пациентов с ВДГ, которых берут на ЭКМО, значительно выше показателя 80%, характерного для многих других заболеваний, поэтому указанные выше цифры выживаемости у детей с ВДГ при ЭКМО говорят о значительном улучшении результатов лечения ВДГ, благодаря применению ЭКМО (см. табл 77-1).

Анализ данных регистра показывает некоторые колебания результатов применения ЭКМО в разных центрах, что объясняется выбором разных критериев, положенных в основу анализа. Когда по показателям альвеолярно-артериальной разницы по кислороду или индекса оксигенации прогнозируется 80%-ная летальность, то выживаемость при использовании ЭКМО составляет 89%. Среди детей, получающих ЭКМО по поводу острого резкого ухудшения состояния, выжи-ваемость составляет 76%. К другим критериям относятся: баротравма — выживаемость 89%, неэффективность проводимой терапии без учета каких-либо иных критериев — 70%. Из детей, у которых до перевода на ЭКМО возникла остановка сердца, выживают только 50%.

Новорожденные с мекониевой аспирацией составляют 38% среди ЭКМО-пациентов в национальном регистре, с РДС—15%, с сепсисом — 12%, с ПЛГН — 13%, с диафрагмальной грыжей — 17%.

Среди наших пациентов 46% детей с мекониевой аспирацией переводятся на ЭКМО, в то время как при ВДГ-только 8,6%.

В настоящее время трудности выбора объективных критериев для анализа результатов применения ЭКМО могут быть проиллюстрированы на примере детей с диафрагмальной грыжей, которые лечились с использованием ЭКМО. Например, в CNMC среди 15 выживших пациентов у 7 постдуктальное Р02 никогда не было выше 100 мм рт. ст. Из 15 пациентов 11 постоянно имели артериальное Р02 менее 100 мм рт. ст. Из 8 умерших детей у 6 отмечались наилучшие показатели постдуктального Р02—выше 100 мм рт. ст.

По данным квадрантного анализа по Бону, в «худшей» группе пациентов с ВДГ не выжил ни один. По нашим данным, среди пациентов в этом квадранте, которым ЭКМО проводилась до операции, выжили 86%, а среди тех, кому ЭКМО проводилась после операции, выжили 67%. Восемь из наших пациентов имели очень плохие прогностические показатели по анализу пренатальных критериев. Двое из этих пациентов выжили, одному из них диагноз был поставлен на 26-й неделе внутриутробного развития, другому - на 28-й.

После проведения ЭКМО довольно часто возникают различные проблемы и осложнения. Среднее время от окончания ЭКМО до экстубации составляет (в нашем учреждении) 24 часа, а в кислороде дети нуждаются в течение 5 дней. Однако в течение длительного времени отмечаются сложности с питанием. Выжившие дети с диафрагмальной грыжей требуют интубации и кислорода дольше, чем другие пациенты, соответственно и длительность их пребывания в стационаре значительно выше. Большое внимание следует уделять неврологическим последствиям у детей, получавших ЭКМО. Нередко возникает вопрос о том, можно ли у детей со столь глубокой дыхательной недостаточностью достичь приемлемого качества жизни.

Для того, чтобы достоверно оценить эффективность ЭКМО, необходимо обследовать выживших детей с тяжелой («критической») патологией, которые получали ЭКМО, и сравнить полученные результаты с данными обследования в сравнимой группе пациентов, лечившихся без ЭКМО. Среди 100 таких пациентов (без ЭКМО), у которых вероятность летального исхода оценивается в 80%, 20 детей, находящихся в критическом состоянии, выживают. У четвертой части из выживших отмечается задержка развития, остальные развиваются нормально. У такого же числа критически больных детей, получающих ЭКМО, можно ожидать 80%-ной выживаемости. Среди 80 выживших 20 (если брать 25%) должны отставать в развитии, а 60 должны развиваться нормально.

Эти показатели (вышеуказанные проценты) взяты на основании результатов психоневрологического обследования детей в отдаленном периоде. В серии Бартлетта на первой стадии его исследований некоторые из выживших детей имели тяжелые неврологические расстройства. Однако эти данные, использовавшиеся как аргумент в пользу того, что ЭКМО не должна применяться, следует рассматривать с поправкой на то время, когда ЭКМО начинали применять лишь у детей, находившихся в терминальном состоянии.

Некоторые из этих детей были недоношенными и уже имели высокую степень гипоксии, что делало их чрезвычайно подверженными внутричерепным кровоизлияниям. По данным регистра, среди 3528 пациентов на неврологические осложнения приходится 24% всех осложнений, выживаемость в этой группе (при неврологических нарушениях) снижается до 62%.



Обследование 42 пациентов в возрасте года в CNMC показало, что 24% из них были выписаны из госпиталя, продолжая получать фенобарбитал, хотя только 7 из 10 пациентов имели судорожную активность и только у троих были изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Частота внутричерепных кровоизлияний у этих 42 пациентов составляла 25%, причем у 5 детей отмечались обширные внутричерепные кровоизлияния в процессе нахождения их на ЭКМО. Трое пациентов потребовали шунтирования в связи с гидроцефалией, развившейся вторично на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния III степени. У одного ребенка отмечалось обширное кровоизлияние в мозжечок.

Изменения на компьютерных томограммах в виде зон атрофии или снижения плотности изображения мозга у 4 из этих пациентов не имели преимущественной локализации справа, то есть на стороне перевязки сонной артерии. В возрасте 1 года у 86% детей показатели роста были нормальными. У двоих малышей были небольшие размеры головы, у них обоих в периоде новорожденности отмечались обширные внутричерепные кровоизлияния. Только один из этих детей неврологически отставал в развитии.

Легкое повышение или снижение тонуса и легкая асимметрия отмечались у 19% детей и у 5% выявлены нейромоторные нарушения. Если оценивать результаты тестирования по шкалам Bayley, то 60% пациентов развивались нормально, у 20% можно было лишь заподозрить задержку развития и у 20% отмечалась задержка как психического, так и физического развития, причем у половины из них — тяжелая задержка. Дети, получавшие ЭКМО по поводу сепсиса, значительно более часто отставали в развитии.

Пациенты, которые после ЭКМО требовали дополнительного снабжения кислородом в течение длительного времени, также более часто имели тенденцию к отставанию в развитии. У 56% детей из группы, характеризовавшейся задержкой развития, в прошлом были внутричерепные кровоизлияния, в группе с подозревавшейся задержкой этот показатель составил 26% и среди детей с нормальным развитием — 20%.

В более поздних стадиях исследований УЗИ и КТ черепа применялись для выяснения вопроса о том, существует ли корреляция между отставанием в неврологическом развитии и внутричерепными кровоизлияниями у грудных детей, доживших до года, и у более старших пациентов. 60% этих пациентов развивались нормально, у 17% лишь подозревалась задержка развития и 23% отчетливо отставали в развитии.

Тяжелое отставание с оценкой по шкале Bayley менее 50 было только у одного ребенка. Тяжесть неврологического отставания четко коррелировала со степенью изменений по данным УЗИ и КТ. Около 80% пациентов, не имевших отклонений на УЗИ и КТ, были совершенно нормально развиты, а среди тех, кто имел тяжелые отклонения на КТ, только один ребенок был развит нормально.

Промежуточные (по степени тяжести) изменения четко коррелировали с возраставшей частотой неврологического дефицита. Не все выявленные расстройства были вторичными по отношению к внутричерепным кровоизлияниям.

Многоочаговые и диффузные ишемические изменения не имели тенденции к локализации справа, чего можно было бы ожидать, если бы эти изменения были результатом перевязки сонной артерии. Дети с гипоксией предрасположены к ишемическому поражению головного мозга и к внутричерепным кровоизлияниям. Это поражение часто возникает до ЭКМО.

Гепаринизация, которая требуется для проведения ЭКМО, увеличивает предрасположенность к внутричерепным кровоизлияниям. Кровоизлияние при этом может произойти в зоне уже имеющегося ишемического поражения. Исследования, однако, показали, что небольшие субэпендимальные кровоизлияния, возникшие до ЭКМО, совсем не обязательно увеличиваются или распространяются, когда больного начинают гепаринизировать.

Проводился ряд исследований мозгового кровотока на ЭКМО как экспериментально, так и у новорожденных. Почти сразу после перевязки сонной артерии цветная допплерография показывает, что скорость кровотока в правой срединной мозговой артерии снижается до 50% от уровня, отмечавшегося до ЭКМО. После снятия с ЭКМО кровоток в левой мозговой артерии был, по данным одного из исследований, на 217% выше, чем в одноименных сосудах справа. В правой передней мозговой артерии и в правой задней соединительной артерии отмечался ретроградный кровоток с перфузией правой половины мозга, то есть кровоток происходил через виллизиев круг.

Другие исследователи выявляли повышение скорости церебрального кровотока и расширение церебральных сосудов во время ЭКМО. Проведенное на ягнятах исследование раздельного церебрального кровотока, потребления кислорода и A-V разницы по содержанию кислорода не выявило каких-либо различий между правой и левой сторонами. Таким образом, существуют очень противоречивые данные о характере мозгового кровообращения, а поэтому чрезвычайно трудно сделать какие-либо выводы относительно влияния перевязки сонной артерии на мозговой кровоток.

Тем не менее, если принимать во внимание потенциальную возможность развития нарушений в области виллизиевого круга, а также сомнительность эффективности коллатерального кровообращения в мозгу, то следует признать, что, если только это возможно, нормальный приток крови к правому полушарию должен быть восстановлен через правую общую сонную артерию. Некоторые хирурги стали реконструировать сонную артерию после ЭКМО.

В одном из исследований показано, что после такой реконструкции в правой сонной артерии возникает прекрасный антеградный ток крови. Однако в другом исследовании установлено, что антеградный ток в правой внутренней сонной артерии отмечался у 9 из 16 пациентов без реконструкции и у 4 больных после реанастомоза сонной артерии.

Установлено, что в зоне перевязки артерия повреждается, а потому лучше иссекать эту зону и накладывать реанастомоз, чем восстанавливать проходимость артерии без иссечения этого участка. Хотя приводятся разные данные о направлении тока крови в нереконструированной правой сонной артерии, однако ясно одно, что со временем антеградный ток в нереконструированной артерии может увеличиваться.

Исследования показали, что сердечный выброс, как лево-, так и правожелудочковый, уменьшается пропорционально кровотоку в ЭКМО. В связи с этим ЭКМО использовалась для кардиальной поддержки после операций по поводу пороков сердца и после трансплантации сердца. Обычно параметры, характеризующие работу сердца, такие как аортальный кровоток, ударный объем, сократительная способность и другие, снижаются после начала ЭКМО, но через несколько дней возвращаются к исходному уровню. Систолическое давление в легочной артерии, существенно повышенное до ЭКМО, снижается через 48 часов нахождения больного на ЭКМО и остается нормальным после ЭКМО.

Определение сурфактантного протеина А в аспирате из трахеи у больных, находящихся на ЭКМО, выявляет значительное снижение показателей. Этот протеин, увеличивающийся во время ЭКМО у выживших детей, отражает увеличение легочной податливости. У детей, которые погибают, сурфактантный протеин не увеличивается.

В настоящее время продолжаются совместные исследования во многих учреждениях, выборочные, контрольные и слепые. В этих исследованиях дети, находящиеся на ЭКМО, получают через эндотрахеальную трубку сурфактант или плацебо. Цель исследования — выяснить, может ли быть уменьшена длительность пребывания больного на ЭКМО при наличии сурфактанта.

Есть ли необходимость в проведении исследований со случайной выборкой? Самый «чистый» путь оценки новых технологий, любого нового метода — провести исследования со случайной выборкой и сравнить новый метод с общепринятыми старыми. Однако в случае с ЭКМО при проведении такого сравнения возникает ряд трудностей.

Во-первых, применение вентиляторов никогда не подвергалось подобному исследованию, ибо выбор вентиляторов и техники ИВЛ в очень высокой степени зависит от индивидуальных особенностей врачей, проводящих ИВЛ.

Поэтому очень трудно стандартизировать лечение. Когда опытные неонатологи имеют дело с больными, у которых, по мнению врача, практически нет шансов выжить, то если «завершением» безуспешного лечения действительно является смерть больного, то с этической точки зрения очень трудно оправдать врача в том, что он применил именно этот метод лечения, а не другой.

Наличие указанных проблем вынуждало предпринимать некоторые статистические уловки и маневры со случайной выборкой больных и попытками анализировать меньшее число наблюдений, чтобы показать наилучшие результаты лечения. В 1985 году был разработан статистический метод "Play the Winner" («Ставим на победителя»). Первый больной, выбранный для анализа по этому методу, имел равные шансы, равные показания как для ЭКМО, так и для обычной ИВЛ.

Планировалось, что то лечение, которое обеспечит благополучный исход, добавляя «вес» этому методу, будет применено и у следующего больного, что позволит таким образом внедрить более эффективный метод. Двенадцать больных были включены в это исследование. Только один лечился с применением ИВЛ. Этот «контрольный» ребенок умер. Из 11 больных, находившихся на ЭКМО, все выжили. Данное исследование подверглось очень серьезной критике со стороны клиницистов, с трудом воспринимавших этот статистический метод.

Другое исследование со случайной выборкой включало 39 детей, лечившихся по поводу дыхательной недостаточности. 10 пациентов были на ИВЛ, четверо из них умерли. Все 9 детей, у которых применялась ЭКМО, выжили. План исследования предполагал прекращение любой из двух частей исследования после смерти 4 пациентов, леченных данным методом, поэтому лечение ИВЛ более в данном исследовании не применялось.
На следующем этапе данного исследования еще 20 детей лечились с применением ЭКМО, умер только один.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5633 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5132 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4813 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия