Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Деканюляция

15 Сентября в 19:16 612 0


Деканюляция. Ребенка укладывают в такое же положение, как и для канюляции, с переразогнутой шеей. Повторяют седатацию фентанилом (10—15 мг/кг). Дают векурониум (0,5 мг/кг первоначальная доза и 0,1 мг/кг повторные дозы) — парализующий агент со средней продолжительностью действия. Проводят местную анестезию. Сосуды и канюли освобождают от окружающих тканей. Режим вентиляции меняют на частоту 25—40 дыханий в минуту, давление на вдохе 20 см Н20 и FI02 0,3—0,4.

Ребенка отключают от bypass, пережимают артериальную и венозную канюли. Обычно венозную канюлю удаляют первой, это более удобно. Зажим Сатинского накладывают на нормальный сосуд вместе с двумя шелковыми лигатурами 2-0. Вентилятором задерживают вдох. Ассистент сдавливает печень ребенка, чтобы избежать воздушной эмболии, когда удаляют канюлю. Сосуд перевязывают.

Артериальную канюлю удаляют подобным же образом, не считая того, что при этом нет необходимости задерживать вдох. В некоторых медицинских учреждениях хирургическим путем восстанавливают непрерывность артерии и соответственно кровоток по ней.

Осложнения. Технические осложнения. Несостоятельность мембраны. В норме Р02 крови, выходящей из оксигенатора, равняется 300 мм Hg. Если мембрана выходит из строя и не выполняет эффективно свою функцию, то Р02 в системе падает. Если приток газа в оксигенатор слишком низкий, то давление, оказываемое на мембрану кровью, сдавливает слой газа.

Возникает конденсация воды на мембране, и диффузия кислорода снижается. Кроме того, на мембране могут образоваться сгустки, препятствующие диффузии газа. В этой ситуации мембрану необходимо заменить. Заполнение и дегазация (вакуумирование) новой мембраны занимает 30—40 минут, поэтому новую мембрану следует подготовить заранее. Ребенка снимают с bypass и временно усиливают ИВЛ. Вся процедура замены мембраны занимает менее 5 минут.

Сигнал тревоги венозного монитора. Сигнал тревоги венозного монитора включается в том случае, когда ток крови от пациента уменьшается. Наиболее частая причина этого уменьшения — гиповолемия. Гиповолемию можно заподозрить до включения сигнала тревоги по вибрации («дребезжанию») венозной линии в месте ее выхода на шее ребенка.

Гиповолемия может потребовать для ее коррекции переливания крови, альбумина или кристаллоидных растворов. Подъем кровати на большую высоту для увеличения тока под силой тяжести может способствовать улучшению венозного оттока. Венозная канюля может частично закупориться при слишком тугом завязывании фиксирующей лигатуры. Наконец, венозная канюля может быть слишком маленькой и неспособной пропустить через свой узкий просвет ток крови, необходимый для поступления в ЭКМО-систему 60% от нормального сердечного выброса.

Эта проблема возникает редко, однако, если она все же возникает, то может потребоваться постановка второй линии в бедренную вену с подсоединением линии к ЭКМО-системе через Y-образный коннектор.

Разрыв трубки в ЭКМО-системе. Разрыв трубки в системе насоса может произойти в результате слишком сильного пережатия трубки, ее дефекта или при длительной работе системы. Использование высококачественных прочных трубок резко снижает риск возникновения этого осложнения. Необходимы постоянная бдительность и проверка ЭКМО-специалистами всех трубок и коннекторов в системе.

Из-за высокого давления между насосом и мембраной может возникнуть протечка в области коннекторов, если трубки в местах соединений укреплены недостаточно надежно, или в области перекрывающих кранов, если они имеют дефекты. В таких случаях следует перейти на ИВЛ и снять больного с bypass, пока дефект не будет устранен.

Случайная деканюляция. Если канюли надежно укреплены на шее, а трубки фиксированы к кровати таким образом, чтобы для ребенка оставалась возможность в какой-то степени двигать головой, то случайная деканюляция обычно не происходит.

В возникновении этого осложнения никогда не бывает виноват ребенок. Если все же оно произошло, то надо немедленно прижать рану, прекратить bypass и одновременно восстановить ИВЛ. Очень срочно «раскрывают» рану на шее и вновь ставят канюлю.

В редких случаях из-за неисправности теплообменника вода начинает смешиваться с кровью, что приводит к гемолизу. В таких случаях, разумеется, необходимо заменить теплообменник.



Осложнения у пациента. Воздушная эмболия. При этом осложнении, когда воздух появляется в артериальной половине системы, ребенок должен быть немедленно отключен от bypass. Воздух собирают около отверстия для газа и полностью аспирируют. Рециркуляция крови должна осуществляться через шунтирующую трубку до тех пор, пока воздух не будет удален полностью.

Появление воздуха на венозной стороне не является столь опасной и острой ситуацией. Воздух часто можно «прогнать» в мешок, откуда его можно аспирировать без прерывания bypass. Лучший способ избежать воздушной эмболии в системе — надежно удалить его во время заполнения системы, тщательно укрепить все места соединений и внимательно проверить всю систему прежде, чем начинать bypass.

Кровотечение. Кровотечение, возникающеее во время проведения ЭКМО,— непреходящая проблема. Если активное время свертывания крови поддерживается на уровне 210—220 секунд, то кровотечение из раны на шее возникает очень редко. Допустимым считается кровотечение со скоростью в пределах 1—2 мл/час. Это количество замещается в системе ЭКМО. Если кровотечение превышает 10 мл/час, необходимо ревизовать рану на шее.

Ревизия проводится под местной анестезией, при этом редко удается найти какой-либо определенный источник кровотечения. Поэтому в ране обычно просто проводят обширную коагуляцию электрокаутером, а также используют различные кровоостанавливающие средства, содержащие тромбин, фибринный клей, а также криопреципитат.

У пациентов, которые до ЭКМО были оперированы, например по поводу диафрагмальной грыжи, существует определенный риск возникновения кровотечения в зоне вмешательства. Трудно бывает порой диагностировать и тем более оценить тяжесть внутри-брюшного кровотечения. Поэтому решение о повторном вмешательстве принимается на основании анализа комплекса клинических и лабораторных данных.

После операции по поводу диафрагмальной грыжи может возникнуть кровотечение и в грудную клетку, но в этом случае объем кровопотери легко можно измерить при наличии дренажа в плевральной полости. Когда приходится переливать значительные объемы крови, то оксигенация кровотока в ЭКМО-системе должна быть усилена с учетом этих дополнительных объемов. Если возникает необходимость в таких объемах трансфузии, что ребенка невозможно снять с ЭКМО, либо если наличие крови в грудной клетке или в животе препятствует проведению эффективной вентиляции, то необходимо повторно оперировать больного, чтобы выявить источник кровотечения.

Внутричерепные кровоизлияния. Как уже упоминалось выше, пациентам, находящимся на ЭКМО, необходимо ежедневно проводить УЗИ черепа. Если диагностируют II степень внутричерепного кровоизлияния либо если при I степени кровоизлияние продолжается, то необходимо прекратить ЭКМО и перейти к иным методам лечения. При тяжелых внутричерепных кровоизлияниях показатели частоты осложнений и летальности очень высокие.

Перевязка внутренней яремной вены может вызвать венозную гипертензию в задней черепной ямке, что в свою очередь иногда вызывает кровоизлияние в мозжечок. Если кровоизлияние в подобной ситуации массивное, то ребенка следует снять с ЭКМО, однако летальность при этом не столь высока, как при внутрижелудочковых и внутримозговых кровоизлияниях.

Судороги. У пациентов, являющихся кандидатами на ЭКМО, иногда бывает тяжелое гипоксическое поражение мозга, приводящее к судорогам. Порой до начала ЭКМО судороги могут быть не выявлены, поскольку ребенок медикаментозно обездвижен. При возникновении судорог в процессе ЭКМО начинают противосудорожную медикаментозную терапию. Поскольку судороги могут также быть проявлением внутричерепного кровоизлияния, то при их возникновении немедленно производят УЗИ черепа.

Открытый артериальный проток. Лево-правые шунты требуют более интенсивного, чем в обычных ситуациях, ЭКМО-кровотока и снижают эффективность оксигенации. Поскольку это осложнение возникает на ранних этапах ЭКМО, то его можно, как правило, проигнорировать. Обычно артериальный проток закрывается спонтанно.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5600 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5094 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4786 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия