Дивертикул Меккеля. Патофизиология

16 Сентября в 13:00 2079 0
Дивертикул подвздошной кишки впервые был описан Меккелем (Johann Meckel) в 1812 году. Дивертикул Меккеля и сочетанные с ним аномалии желточного протока представляют собой наиболее часто встречающуюся патологию тонкой кишки. Противоположного мнения придерживался Мауо, который считал, что «дивертикул Меккеля часто подозревают и ищут, но редко находят».

Частота клинических проявлений

Дивертикул Меккеля встречается с частотой примерно 2%. В большинстве случаев он никак не проявляется в течение всей жизни и обнаруживается лишь на аутопсии. Некоторые же авторы утверждают, что клинические проявления дивертикула, равно как и осложнения, возникают довольно часто — в 25% случаев. Если согласиться и с теми и с другими данными, то есть предположить, что частота дивертикула Меккеля составляет 2%, а проявляется он клинически какими-либо симптомами или осложнениями в 25% случаев, то получается, что в общей популяции один человек из двухсот должен на протяжении жизни иметь симптомы, связанные с дивертикулом Меккеля.

Однако это слишком высокие цифры, чтобы можно было принять их за достоверные. Анализ заболеваемости на протяжении 15 лет среди одного миллиона населения (исключая тех людей, у кого дивертикул Меккеля был обнаружен случайно) позволил авторам, проводившим исследование, сделать вывод о том, что у 4% населения в течение жизни отмечались симптомы, которые могли быть расценены как проявление дивертикула Меккеля. Исходя из этих данных, можно говорить о частоте дивертикула Меккеля 1:1250 населения. При наличии других врожденных пороков дивертикул встречается чаще, особенно при грыжах пупочного канатика, аномалиях пищеварительного тракта (атрезия пищевода и ануса), пороках нервной и сердечнососудистой систем.

Дивертикул Меккеля в клиническом плане имеет значение в двух ситуациях: когда он проявляется какими-либо симптомами и когда случайно обнаруживается во время лапаротомии. При анализе 217 больных с аномалиями желточного протока выявлено, что клинически патология проявлялась в 40% случаев, а в 60% пороки были обнаружены случайно. Клинические проявления дивертикула Меккеля имеют совершенно определенный возрастной аспект, встречаясь в основном у пациентов младшего возраста. Среди детей первого месяца жизни дивертикул давал какие-либо симптомы в 85% случаев, после первого месяца до двух лет — в 77%. У детей же старше 4 лет клиническая симптоматика отмечалась лишь в 15% наблюдений. При наличии симптомов, связанных с дивертикулом Меккеля, эта патология, если о ней помнить, может быть диагностирована в первые два года жизни более, чем у 50% больных.

Патофизиология

На ранних стадиях эмбрионального развития примитивная кишка соединяется с желточным мешком через желточный (омфаломезентериальный) проток, который начинает подвергаться обратному развитию в течение 5-й недели гестации, и к 6-й неделе в норме уже не существует связи между примитивной кишкой и передней брюшной стенкой.

Различная патология желточного протока обычно бывает связана с неполной его инволюцией. Так, встречается открытый (полностью незаращенный) желточный проток, соединяющий подвздошную кишку и брюшную стенку в области пупка. При этом из пупка иногда выделяется кишечное содержимое. Бывают также кисты пупка, выстланные кишечной слизистой и проявляющиеся выделением слизи из пупка. Данную патологию нередко принимают за гранулому. Иногда омфаломезентериальный проток подвергается обратному развитию, но остается тяж между пупком и дивертикулом Меккеля.


Подобная аномалия порой служит причиной возникновения внутренней грыжи (вокруг или под этим тяжем). Однако наиболее частая патология неполного обратного развития желточного протока — сам дивертикул Меккеля, всегда расположенный на противобрыжеечном крае подвздошной кишки. Основание его может быть широким или узким, а кровоснабжение дивертикул получает из тех же сосудов, что и подвздошная кишка.

Типичный дивертикул. Узкое основание облегчает проведение дивертикулэктомии
Типичный дивертикул. Узкое основание облегчает проведение дивертикулэктомии

Дивертикул имеет, как правило, несколько сантиметров в длину, хотя в литературе описаны случаи «гигантского» дивертикула Меккеля.

Если дивертикул соединяется с брюшной стенкой, то его кровоснабжение может осуществляться из сосудов желточного протока. Описано сочетание дивертикула Меккеля с ангиодисплазией.

Изолированный дивертикул Меккеля может протекать бессимптомно, поскольку при наличии широкого основания дивертикул свободно опорожняется, а кроме того, количество интрамуральной лимфоидной ткани в его стенке обычно незначительно. В дивертикуле иногда находится гетеротопическая ткань. Чаще всего это ткань желудка, обнаруженная у 80% больных с низким желудочно-кишечным (ЖК) кровотечением, вызванным дивертикулом Меккеля.

Большой дивертикул изнутри. Типичный вид слизистой эктопированной ткани желудка
Большой дивертикул изнутри. Типичный вид слизистой эктопированной ткани желудка


У больных с бессимптомным течением дивертикула желудочную слизистую в нем находят лишь в 10% случаев. Реже встречается панкреатическая ткань — у 2—6% больных, и особенно редко — ткань 12-перстной, тощей, подвздошной, толстой или прямой кишки. Из других видов патологии, обнаруживаемых в дивертикуле Меккеля, следует назвать различные опухоли (ангиома, карциноид, нейрофиброма и лейомиома), локальный энтерит и камнеобразование.

В одной из классических работ по данной теме представлен анализ 413 случаев патологии неполной инволюции желточного протока. Дивертикул Меккеля встретился в 97% этих наблюдений, причем у 74% больных верхушка дивертикула была свободной, у 23% — фиксирована к передней брюшной стенке (6%) или к другим структурам (17%). Омфаломезентериальный проток имелся у 10 пациентов, а киста (или остатки слизистой) пупка — у пяти больных.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
показать еще
 
Педиатрия и детская хирургия