Болезнь Гиршпрунга. Этиология и патофизиология

04 Сентября в 22:45 1289 0


Хотя отдельные случаи этого заболевания встречались в литературе и ранее, однако именно Гиршпрунгу принадлежит классическое описание аганглиоза в 1887 г., когда на вскрытии у двух детей он обнаружил расширение толстой кишки и мышечную гипертрофию проксимальнее прямой кишки, имевшей обычные нормальные размеры. У этих пациентов с рождения отмечались запоры и увеличение живота.

Несмотря на единичные сообщения в 1901 и 1904 годах об отсутствии при гистологическом исследовании у больных с этой патологией ганглиозных клеток, споры относительно этиологии заболевания продолжались вплоть до 1904 года, когда была высказана и принята та трактовка клиникоанатомической корреляции между аганглиозом и частичной обструкцией толстой кишки, которая существует до настоящего времени.

Хотя первая успешная операция левосторонней колэктомии с низведением кишки была сделана в 1896 г., причем имевшаяся у больного симптоматика полностью исчезла, лечение заболевания в течение первой половины XX века было сосредоточено в основном на неврологическом статусе больных с данной патологией и клинически очевидной мегаколон. Резекция расширенной толстой кишки с анастомозом проксимального отдела с дистально расположенной «нормальной» толстой кишкой давала непостоянные или неудовлетворительные результаты.

Альтернативное лечение, применявшееся в то время, включало медикаментозную терапию и симпатэктомию, однако результаты также были непостоянны. Тогда еще не было мысли о возможности существования различных причин мегаколон, а потому и не проводилась дифференциальная диагностика между ними.

В конце 40-х годов Свенсон опубликовал наблюдения за течением болезни Гиршпрунга у детей, которым накладывалась колостома на расширенную кишку, что способствовало улучшению состояния. Однако после закрытия колостомы симптоматика возвращалась, отмечалось ухудшение и лишь повторная колостомия вновь приводила к улучшению. Этим пациентам проводилась также манометрия и рентгенологическое обследование прямой кишки (которая была меньше по размерам, чем в норме) и зоны ее перехода в мегаколон. Именно эти исследования легли в основу разработки Свенсоном операции, носящей его имя.

Наличие аганглиоза у пациентов с подобной клинической картиной было параллельно описано в 1948 г. Zuelzel и Wilson, работа которых как бы завершила первоначальные исследования, подтвердив существование взаимосвязи между соответствующей симптоматикой и отсутствием ганглиозных клеток, что в настоящее время и рассматривается как болезнь Гиршпрунга.

В последующие годы были предложены новые оперативные вмешательства, выделены варианты клинических форм, разработаны диагностические методы, проанализированы осложнения каждого из способов хирургического лечения. В результате стало ясно, что наличием или отсутствием ганглиозных клеток не исчерпываются все проблемы, связанные с данной патологией.

Этиология

Клетки кишечных ганглиев возникают в результате созревания нейробластов, являющихся дериватами нервного гребня. У человеческого эмбриона нейробласты на той стадии, когда они впервые обнаруживаются, непосредственно прилежат к глотке и тесно связаны с блуждающим нервом. В последующие недели, с 6-й по 8-ю, нейробласты мигрируют в каудальном направлении, достигая к 12-й неделе дистальных отделов прямой кишки. Именно на этой стадии развития мигрировавшие клетки определяются в интрамуральном Ауэрбаховском сплетении.

Впоследствии нейробласты появляются в глубоком подслизистом сплетении Генле и поверхностном Мейснеровском. Созревание нейробластов в ганглиозные клетки происходит как цефалокаудально, так и в направлении от Ауэрбаховского к Мейснеровскому сплетению. Этот процесс не заканчивается к рождению, продолжаясь на протяжении первых двух лет жизни, при этом, согласно современным   представлениям   об эмбриогенезе болезни Гиршпрунга, увеличивается частота расположения переходной зоны в более каудальных отделах кишечника, а у недоношенных детей отмечается незрелость ганглиозных клеток Мейснеровского сплетения. Эмбриогенез нейропатий, подобных данному заболеванию и, возможно, связанных с ним, таких как нейронная кишечная дисплазия, до настоящего времени не известен.

Хотя тазовые нервные волокна определяются уже на 5-й неделе гестации, однако нет данных, которые позволяли бы говорить о миграции нейробластов в прямую кишку именно из этого источника. Тем не менее мигрирующая клетка вполне может быть нераспознанным предшественником нейробласта. Кроме того, известно, что у плодов крыс в середине гестационного периода нейробласты появляются в колоректальном отделе даже после отделения от экстрамуральных нервов.

Наравне с нарушением миграции нейробластов этиологическую роль могут играть и другие факторы, например задержка дифференциации клеток-«предшественников» в нейробласты и ганглиозные клетки или деструкция элементов, уже закончивших миграцию. Представляет интерес наблюдение, выявившее нормальное содержание антигенов класса II в ганглиях неизмененных участков кишечника при болезни Гиршпрунга и повышение их уровня в аганлионарных сегментах. Увеличение уровня антигенов класса II отмечается также и при нейронной кишечной дисплазии. Эти данные позволяют предполагать возможность иммунной деструкции невральных элементов.



Частота болезни Гиршпрунга достоверно не известна, однако примерно составляет 1 на 5000 рождений. Соотношение мальчиков и девочек и наследственная предрасположенность существенно различаются у пациентов с наиболее частой формой заболевания (поражение зоны ректосигмоида) и у больных с длинной зоной аганглиоза. При локализации переходной зоны в области ректосигмоида заболевание у мальчиков встречается значительно чаще, чем у девочек (3,9:1). Предполагается, что наследование в этой группе связано с половой хромосомой либо с рецессивным геном с низкой пенетрантностью, а риск поражения сиблингов составляет 4%.

Болезнь Гиршпрунга с длинным аганглионарным сегментом встречается значительно реже, при этой форме нет таких существенных половых различий, но риск рождения сиблингов увеличивается, достигая 30% при локализации переходной зоны в области тонкой кишки. Наследование в данной группе связано с доминантным геном с неполной пенетрантностью и не имеет выраженной половой предрасположенности.

Болезнь Гиршпрунга редко сочетается с другими аномалиями. Врожденные пороки сердца и синдром Дауна отмечаются в 4% и 5% случаев соответственно. Описана и комбинация болезни Гиршпрунга с синдромами Smith-Lemli-Opitz и Варденбурга (Waardenburg). Распознавание второго из этих синдромов очень важно, поскольку при нем, кроме нарушения пигментации радужки и широкого корня носа, всегда имеется врожденная глухота, связанная с поражением улитки. Из других сочетанных аномалий встречаются нейрофиброматоз, ганглионейроматоз и нейробластома.

Попытки выделения специфического гена болезни Гиршпрунга до настоящего времени не имели успеха. Поскольку заболевание может сочетаться с синдромом Дауна, то предполагается, что его ген локализуется на длинном плече хромосомы 13 и 21.

Патофизиология

Нарушение функции аганглионарного сегмента, что клинически проявляется частичной кишечной непроходимостью, пока еще не нашло четкого достоверного объяснения. Несмотря на расширение знаний о болезни Гиршпрунга на основе гистологических, манометрических и биохимических исследований, проводившихся на протяжении более трех десятилетий, наиболее ценная информация носит пока лишь описательный характер. Нет единой схемы, которая могла бы соединить эти наблюдения в единую стройную систему понимания патофизиологии заболевания.

Данные манометрии достаточно четко объясняют клиническую картину. В кишке, расположенной проксимальнее зоны аганглиоза, прослеживаются последовательные волны нормальной перистальтики. В аганглионарном сегменте тонус отсутствует, а перистальтические волны, «идущие» из проксимального отдела, останавливаются. Нормально развитый внутренний сфинктер прямой кишки в ответ на ее растяжение у здорового человека расслабляется, а у пациентов с болезнью Гиршпрунга сокращается. Этот «тест» может быть использован в диагностике.

Сообщения об отсутствии при болезни Гиршпрунга ганглиозных клеток (при гистологическом исследовании) восходят к началу XX века. В настоящее время большинством детских хирургов принято положение о том, что ганглиозные клетки играют роль в интеграции интрамуральных холинергических и адренергических сплетений, хотя механизм этого влияния не нашел достоверного объяснения.

Проводимые дополнительно исследования показывают, что, в противоположность нормальным («ганглиозным») отделам кишечника, в аганглионарной зоне увеличено количество как холинергических, так и адренергических нервов, в то время как содержание ацетилхолина обычное, однако при стимуляции отмечается повышенное его высвобождение. Увеличена также концентрация ацетилхолинэстеразы, катехоламина, а количество некоторых периферических нервных волокон уменьшено.

При болезни Гиршпрунга описаны также изменения гормонального спектра кишечника. Отсутствие вазоактивных кишечных пептидов, субстанции Р, метэнкефалина и соматостатина позволяет отдифференцировать аганглионарную зону от нормальных отделов кишечника, в которых эти гормоны обычно имеются. Подобные наблюдения пока еще не нашли клинического объяснения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5573 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5074 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4764 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия